Лекції: Загальна характеристика функцій спинного мозку. Нейронна організація спинного мозку. Сегментарний та міжсегментарний принцип роботи спинного мозку

Складні рухи можуть бути здійснені тільки за умови, що в ефекторні імпульси постійно вносити поправки з урахуванням тих змін, які відбуваються кожної миті в м'язі в процесі його скорочення. Тому м'язова система є джерелом численної аферентної імпульсації. Спинний мозок постійно отримує інформацію про ступінь напруги м'язових волокон та їх довжину.

Рецепторна частина аналізатора руху є м'язові веретени та сухожильні органи Гольджі.

М'язові веретени. У м'язах, в основному розгиначах, що виконують антигравітаційну функцію, єм'язові волокна, тонкі та короткі інших. Вони розміщуються невеликими пучками (від 2 до 12 волокон) в сполучнотканинній капсулі. Через свою форму такі структури отримали назву м'язових веретен (рис 4.8). М'язові волокна, розміщені у капсулі, названі інтрафузальних(Лат. Fusus- веретено), тоді як звичайні волокна, частку яких припадає основна маса м'язи, названі екстрафузальних,чи робочими волокнами. Ймовірно одним кінцем прикріплюється до перимизії екстрафузального м'язового волокна, другим - до сухожилля. Центральна частина інтрафузального волокна є власне рецепторною частиною.

Існує два типи інтрафузальних м'язових волокон, які відрізняються за розташуванням ядер: ядра волокон з ядерним ланцюгом та ядра волокон з ядерною сумкою. Очевидно, ці два типи волокон функціонально відрізняються.

Аферентна іннервація.У кожне веретено проникає товсте мієлінове нервове волокно; воно посилає гілочку до кожного інтрафузального волокна і закінчується на його середній частині, спіралеподібно оплитає її і створює так звані аннуло-спіральні закінчення. Ці аференти є волокнами 1а (Аа),а їх закінчення називаються первинних чутливих закінчень.Адекватним подразником для них є зміна та швидкість зміни довжини м'язового волокна (рис. 4.9). Частина веретен іннервується аферентними волокнами групи ІІ (Аb).Ці чутливі волокна "обслуговують" виключно інтрафузальні волокна з ядерним ланцюгом і називаються вторинними сенсорними закінченнями; розташовуються вони своїми відростками периферично від анулоспіральних закінчень. їх збудливість нижча, а чутливість до динамічних параметрів менша.

Еферентна іннерваціяінтрафузальних м'язових волокон здійснюється нервовими волокнами групи A-у. Нервова клітина, від якої вони відходять, є γ-мотонейроном.

Мал. 4.8. Схема будови м'язового веретена (по Р. Шмідт, Г. Тевс, 1985)

Мал. 4.9. Схема здійснення міотатичного рефлексу

Сухожильні органи Гольджіособливі рецептори, які складаються з сухожильних ниток, що відходять приблизно від 10 екстрафузальних м'язових волокон і фіксуються в сухожиль м'язи послідовно, у віляді ланцюга. Адекватним подразником для них є зміна напруги м'яза.

До органів Гольджі підходять товсті мієлінові волокна групи та b (Αβ). У сухожильному органі вони розгалужуються більш тонкі численні гілочки і втрачають мієлін. Такі рецептори поширені у кістякових м'язах.

Характер збудження м'язових веретен та сухожильних органівзалежить від їх розміщення: м'язові веретени з'єднуються паралельно, а сухожильні органи – послідовно щодо екстрафузальних м'язових волокон. Отже, як наслідок, м'язові веретена сприймають головним чином довжину м'язу, а сухожильні органи. - його напруга.

Чутливі закінчення м'язових веретен можуть збуджуватися не тільки під впливом розтягування м'язів, але й у результаті скорочення інтрафузальних м'язових волоконпри збудженні γ-мотонейронів. Цей механізм називається γ-петлі(Рис. 4.10). При скороченні лише інтрафузальних волокон довжина або напруга м'яза не змінюється, проте при цьому розтягується центральна частина цих волокон і тому збуджуються чутливі закінчення.

Таким чином, існує два механізми збудженням'язових веретен: 1) розтягнення м'язів та 2) скорочення інтрафузальних волокон;ці два механізми можуть діяти синергічно.

Екзаменаційні питання:

1.5. Пірамідний шлях (центральний руховий нейрон): анатомія, фізіологія, симптоми ураження.

1.6. Периферичний руховий нейрон: анатомія, фізіологія, симптоми ураження.

1.15. Коркова іннервація рухових ядер черепних нервів. Симптоматика ураження.

Практичні навички:

1. Збір анамнезу у хворих із захворюваннями нервової системи.

2. Дослідження м'язового тонусу та оцінка рухових порушень у хворого.

Рефлекторно-рухова сфера: загальні поняття

1. Термінологія:

- Рефлекс- реакція організму на подразник, що реалізується за участю нервової системи.

- Тонус- рефлекторна напруга м'яза, що забезпечує збереження пози та рівноваги, підготовку до руху.

2. Класифікація рефлексів

- За походженням:

1) безумовний (постійно виникає в особин даного виду та віку при адекватному подразненні певних рецепторів);

2) умовний (придбаний протягом індивідуального життя).

- По виду подразника та рецептора:

1) екстерорецепторні(Дотик, температура, світло, звук, запах),

2) пропріоцепторні(Глибокі) діляться на сухожильні, що виникають при розтягуванні м'язів, і тонічні, для підтримки положення тіла та його частин у просторі.

3) інтерорецепторні.

- За рівнем замикання дуги:спинальний; стволовий; мозочковий; підкірковий; кірковий.

- За ефектом, що викликається: рухові; вегетативні.

3. Типи мотонейронів:

- Альфа-великі мотонейрони- Виконання швидких (фазичних) рухів (від рухової кори головного мозку);

- Альфа-малі мотонейрони- тримання тонусу м'язів (від екстрапірамідної системи), є першою ланкою гамма-петлі;

- Гамма-мотонейрони- тримання тонусу м'язів (від рецепторів м'язових веретен), є останньою ланкою гамма-петлі - беруть участь у формуванні тонічного рефлексу.

4. Типи пропріорецепторів:

- М'язові веретени- складаються з інтрафузального м'язового волокна(схожі на ембріональні волокна) та рецепторного апарату, збуджуються при розслабленні (пасивному подовженні) м'язи та гальмуються при скороченні(паралельне включення з м'язом) :

1) фазні (1 тип рецепторів – ануло-спіральні, «ядра-ланцюжки»), активуються у відповідь на раптове подовження м'яза – основа сухожильних рефлексів,

2) тонічні (2 тип рецепторів – гроноподібні, «ядра-сумки»), активуються у відповідь на повільне подовження м'яза – основа підтримки м'язового тонусу.

- Рецептори Гольджі- аферентне волокно, розташоване серед сполучнотканинних волокон сухожилля - збуджуються при натягу м'язів і гальмуються при розслабленні(Послідовне включення з м'язом) - гальмує перерозтягнення м'яза.

Рефлекторно-рухова сфера: морфофізіологія

1. Загальні особливості двонейронних шляхів реалізації руху

- Першийнейрон (центральний) знаходиться в корі головного мозку (прецентральна звивина).

- Аксони першихнейронів здійснюють перехрестя на протилежну сторону.

- Другийнейрон (периферичний) знаходиться у передніх рогах спинного мозку або в рухових ядрах стовбура (альфа-великий)

2. Кортико-спінальний (пірамідний) шлях

Пара та прецентральні часточки, задні відділи верхньої та середньої лобової звивини (тіло I – клітини Беца V шару кори головного мозку) – сorona radiata – передні дві третини задньої ніжки внутрішньої капсули – основа мозку (ніжки мозку) – неповне перехрестна межі довгастого та спинного мозку: перехрещені волокна (80%) - у бічних канатиках спинного мозку(До альфа-великих мотонейронів м'язів кінцівок) , неперехрещені волокна (пучок Тюрка, 20%) – у передніх канатиках спинного мозку (до альфа-великих мотонейронів осьової мускулатури).

- Ядра передніх рогів спинного мозку(тіло II, альфа-великі мотонейрони) протилежної сторони - передні коріння - спинномозкові нерви - нервові сплетення - периферичні нерви - скелетні (поперечно-смугасті) м'язи.

3. Спінальнаіннервація м'язів (Forster):

- Шийний рівень (С): 1-3 - дрібні м'язи шиї; 4 - ромбовидний м'яз і діафрагмальний; 5 - mm.supraspinatus, infraspinatus, teres minor, deltoideus, biceps, brachialis, supinator brevis et longis; 6 - mm.serratus anterior, subscapullaris, pectoris major et minor, latissimus dorsi, teres major, pronator teres; 7 - mm.extensor carpis radialis, ext.digitalis communis, triceps, flexor carpi radialis et ulnaris; 8 - mm.extensor carpi ulnaris, abductor pollicis longus, extensor pollicis longus, palmaris longus, flexor digitalis superficialis et profundus, flexor pollicis brevis;

- Грудний рівень (Th): 1 - mm.extensor pollicis brevis, adductor pollicis, flexor pollicis brevis intraosseii; 6-7 - pars superior m.rectus abdominis; 8-10 - pars inferior m.rectus abdominis; 8-12 - косі та поперечні м'язи живота;

- Поперековий рівень (L): 1 - m.Illiopsoas; 2 - m.sartorius; 2-3 - m.gracillis; 3-4 - аддуктори стегна; 2-4 - m.quadroiceps; 4 - m.fasciae latae, tibialis anterior, tibialis posterior, gluteus medius; 5 - mm.extensor digitorum, ext.hallucis, peroneus brevis et longus, quadratus femorris, obturatorius internus, piriformis, biceps femoris, extensor digitorum et hallucis;

- Крижовий рівень (S): 1-2 - литкові м'язи, згиначі пальців та великого пальця; 3 - М'язи підошви, 4-5 - М'язи промежини.

4. Кортико-нуклеарний шлях

- Передня центральна звивина(нижня частина) (тіло I - клітини Беца V шару кори головного мозку) - сorona radiata - коліно внутрішньої капсули - основа мозку (ніжки мозку) - перехрестбезпосередньо над відповідними ядрами ( неповний- двостороння іннервація для III, IV, V, VI, верхньої ½ VII, IX, X, XI черепних нервів; повний- одностороння іннервація для нижньої ½ VII та XII черепних нервів - правило 1,5 ядер).

- Ядра черепних нервів(тіло II, альфа-великі мотонейрони) однойменної та/або протилежної сторони - черепні нерви - скелетні (поперечно-смугасті) м'язи.

5. Рефлекторнідуги основних рефлексів:

- Сухожильні та періостальні(місце та спосіб викликання, аферентна частина, рівень замикання, еферентна частина, ефект) :

1) Надбрівний- перкусія набрівної дуги - - [ ствол] - - змикання повік;

2) Мандібулярний(Бехтерева) - перкусія підборіддя - - [ ствол] - - змикання щелеп;

3) Карпорадіальний- з шилоподібного відростка променевої кістки - - [ С5-С8] - - згинання в ліктьовому суглобі та пронація передпліччя;

4) Біципітальний- з сухожилля біцепса - - [ С5-С6] - - згинання в ліктьовому суглобі;

5) Триципітальний- з сухожилля трицепса - - [ С7-С8] - - розгинання у ліктьовому суглобі;

6) Колінний- з ligamentum patellae - - - [ n.femoralis] - розгинання в колінному суглобі;

7) Ахіллов- з сухожилля литкового м'яза - - [ S1-S2] - - підошовне згинання стопи.

- Тонічні рефлекси положення(Здійснюють регуляцію м'язового тонусу в залежності від положення голови):

1) Шийні,

2) Лабіринтні;

- Зі шкіри та слизових(те саме) :

1) Роговичний (корнеальний)- з рогівки ока - - [ ствол

2) Кон'юктивальний- з кон'юнктиви ока - - [ ствол] - - змикання повік;

3) Глотковий (піднебінний)- із задньої стінки глотки (м'якого піднебіння) - - [ ствол] - - акт ковтання;

4) Черевний верхній- штрихове подразнення шкіри паралельно реберній дузі у напрямку зовні всередину - - [ Th7-Th8

5) Черевний середній -штрихове подразнення шкіри перпендикулярно середньої лінії у напрямку зовні всередину - - [ Th9-Th10] - - скорочення черевного м'яза;

6) Черевний нижній- штрихове подразнення шкіри паралельно пахвинній складці у напрямку зовні всередину - - [ Th11-Th12] - - скорочення черевного м'яза;

7) Кремастерний- штрихове подразнення шкіри внутрішньої поверхні стегна у напрямку знизу вгору - - [ L1-L2] - - підняття яєчка;

8) Підошовний- штрихове подразнення шкіри зовнішньої підошовної поверхні стопи - - [ L5-S1] - - згинання пальців стопи;

9) Анальний (поверхневий та глибокий)- штрихове подразнення шкіри періанальної зони - - [ S4-S5] - - скорочення анального сфінктера

- Вегетативні:

1) Зічковий рефлекс- освітлення ока - [ сітківка (I та II тіло) - n.opticus - хіазму - tractus opticus ] - [ латеральне колінчасте тіло (III тіло) - верхній горбок чотиригорбка (IV тіло) - ядро Якубовича-Едінгера-Вестфаля (V тіло) ] - [ n.oculomotorius (прегангліонари) - gang.ciliare (VI тіло) - n.oculomotorius (постгангліонари) - сфінктер зіниці ]

2) Рефлекс на акомодацію та конвергенцію- напруга внутрішніх прямих м'язів - [ той же шлях ] - міоз (пряма та співдружня реакція);

3) Шийно-серцевий(Чермака) - див. Вегетативна нервова система;

4) Око-серцевий(Даньїні-Ашнера) – див. Вегетативна нервова система.

6. Периферичні механізми підтримки м'язового тонусу (гамма-петля)

- Тоногенні утворення мозку(червоні ядра, вестибулярні ядра, ретикулярна формація) - руброспінальний, вестибулоспінальний, ретикулоспінальний тракт [гальмівний або збуджуючий ефект]

- гамма-нейрон(передні роги спинного мозку) [власна ритмічна активність] - гамма-волокно у складі передніх корінців та нервів

М'язова частина інтрафузального волокна - ланцюга ядер (статична, тонічна) або сумки ядер (динамічна)

Анулоспіральні закінчення - чутливий нейрон(Спінальний ганглій)

- альфа-малий мотонейрон

Екстрафузальні волокна (скорочення).

7. Регуляціятазових органів

- Сечовий міхур:

1) парасимпатичний центр(S2-S4) - скорочення детрузора, розслаблення внутрішнього сфінктера (n.splanchnicus inferior - нижній брижовий ганглій),

2) симпатичний центр(Th12-L2) - скорочення внутрішнього сфінктера (n.splanchnicus pelvinus),

3) довільний центр(чутлива - звивина склепіння, рухова - парацентральна часточка) на рівні S2-S4 (n.pudendus) - скорочення зовнішнього сфінктера,

4) дуга автоматизму сечовипускання- пропріорецептори на розтягування- спинальні ганглії - задні корінці S2-S4 - парасимпатичний центр активується(скорочення детрузора) та томозит симпатичний (розслаблення внутрішнього сфінктера) - пропріорецептори зі стінок уретри в районі зовнішнього сфінктера- глибока чутливість до звивини склепіння - парацентральна часточка - пірамідний шлях(Розслаблення зовнішнього сфінктера) ,

5) поразка - центральний параліч(гостра затримка сечі – періодичне нетримання (автоматизм МП), або імперативні позиви), парадоксальна ішурія(МП переповнений, по краплях через перетягування сфінктера), периферичний параліч(Денервація сфінктерів - справжнє нетримання сечі).

- Пряма кишка:

1) парасимпатичний центр(S2-S4) - посилення перистальтики, розслаблення внутрішнього сфінктера (n.splanchnicus inferior - нижній брижовий ганглій),

2) симпатичний центр(Th12-L2) - гальмування перистальтики, скорочення внутрішнього сфінктера (n.splanchnicus pelvinus),

3) довільний центр(чутлива – звивина склепіння, рухова – парацентральна часточка) на рівні S2-S4 (n.pudendus) – скорочення зовнішнього сфінктера + м'язи черевного преса,

4) дуга автоматизму дефекації- див.МП ,

5) поразка- Див.МП.

- Статеві органи:

1) парасимпатичний центр(S2-S4) - ерекція (nn.pudendi),

2) симпатичний центр(Th12-L2) - еякуляція (n.splanchnicus pelvinus),

3) дуга автоматизму;)

4) поразка - центральний нейрон- імпотенція (може бути рефлекторний пріапізм та мимовільна еякуляція), периферичний- Стійка імпотенція.

Рефлекторно-рухова сфера: методи дослідження

1. Правила дослідження рефлекторно-рухової сфери:

Оцінка суб'єктивнихвідчуттів пацієнта (слабкість, незручність у кінцівках та ін.),

При об'єктивномудослідженні оцінюється абсолютні[сила м'язів, величина рефлексів, вираженість м'язового тонусу] та відносні показники[Симетричність сили, тонусу, рефлексів (анізорефлексія)].

2. Обсяг активних та пасивних рухів в основних суглобах

3. Дослідження м'язової сили

- Довільний, активний опір м'язів(за обсягом активних рухів, динамометром та рівнем опору зовнішньої сили за шестибальною шкалою): 5 - повне збереження рухової функції, 4 - незначне зниження сили м'язів, поступливість, 3 - активні рухи в повному обсязі за наявності сили тяжіння, вага кінцівки або її сегмента долає, але є виражена поступливість, 2 - активні рухи в повному обсязі при усуненні сили тяжіння, 1 - Безпека ворушіння, 0 - Повна відсутність рухів. Параліч- Відсутність рухів (0 балів), парез- Зниження сили м'язів (4 - легкий, 3 - помірний, 1-2 - глибокий).

- М'язові групи(групи перевірки за системою ISCSCI з кор.) :

1) проксимальна група руки:

1) підняття руки до горизонталі

2) підняття руки вище за горизонталь;

2) група м'язів плеча:

1) згинання у ліктьовому суглобі

2) розгинання у ліктьовому суглобі ;

3) група м'язів кисті:

1) згинання пензля

2) розгинання пензля ,

3) згинання дистальної фаланги III пальця ,

4) відведення V пальця ;

4) проксимальна група ноги:

1) згинання стегна ,

2) розгинання стегна,

3) відведення стегна;

5) групам'язівгомілки:

1) згинання гомілки,

2) розгинання гомілки ;

6) групам'язівстопи:

1) тильне згинання стопи ,

2) розгинання великого пальця ,

3) підошовне згинання стопи ,

- Відповідністьрівня ураження спинного мозку та випадання рухів:

1) шийне потовщення

1) C5 - згинання у ліктьовому суглобі

2) С6 - розгинання кисті,

3) C7 - розгинання у ліктьовому суглобі;

4) C8 – згинання дистальної фаланги III пальця

5) Th1 – відведення I пальця

2) поперекове потовщення

1) L2 - згинання стегна

2) L3 - розгинання гомілки

3) L4 – тильне згинання стопи

4) L5 – розгинання великого пальця

5) S1 – підошовне згинання стопи

- Проби на приховані парези:

1) верхня проба Баррі(прямі руки перед собою, трохи вище за горизонталь - слабка рука «тоне», тобто опускається нижче горизонталі),

2) проба Мінгацціні(аналогічно, але руки в становищі супінації – слабка рука «тоне»)

3) проба Панченка(руки над головою, долонями один до одного – слабка рука «тоне»),

4) нижня проба Барре(на животі, ноги зігнути в колінних суглобах на 45 градусів – слабка нога «тоне»),

5) симптом Давиденкова(симптом кільця, утримання від «розриву» кільця між вказівним та великим пальцями руки – слабкість м'язів призводить малому опору «на розрив» кільця),

6) симптом Вендеровича(Утримання мізинця при спробі відведення його від IV пальця кисті - слабкість м'язів призводить до легкого відведення мізинця).

4. Дослідження рефлексів

- Сухожильні рефлекси: карпорадіальний, біципітальний, триципітальний, колінний, ахілл.

- Рефлекси з поверхні шкіри та слизових:рогівковий, глотковий, верхній, середній, нижній черевний, підошовний.

5. Дослідження м'язового тонусу - Оцінюється мимовільний опір м'язів при пасивних рухах у суглобах при максимальному довільному розслабленні:

Згинання-розгинання в ліктьовому суглобі (тонус знижувачів та розгиначів передпліччя);

Пронація-супінація передпліччя (тонус пронаторів та супінаторів передпліччя);

Згинання-розгинання в колінному суглобі (тонус квадрицепса та біцепса стегна, сідничних м'язів та ін.).

6. Зміна ходи (Сукупність особливостей пози і рухів при ходьбі).

- Степпаж(франц. «steppage» - біг риссю, хода перонеальна, хода півняча, лелека) - високе підняття ноги з викиданням її вперед і різким опусканням - при периферичному парезі малогомілкової групи м'язів.

- Хода качина- перевалювання тулуба з боку на бік - при парезах глибоких м'язів тазового тазу та згиначів стегна.

- Хода геміплегічна(Косаря, коса, що циркумдукує) - надмірне відведення паретичної ноги в бік, в результаті чого вона при кожному кроці описує півколо; при цьому паретична рука зігнута в лікті і приведена до тулуба - поза Верніке-Манна - при геміплегії.

Рефлекторно-рухова сфера: симптоматика ураження

1. Симптоми випадання

- Периферичний параліч розвивається при ураженні периферичного рухового нейрона в будь-якій ділянці, симптоматика обумовлена ​​ослабленням рівня сегментарної рефлекторної активності:

1) зниження м'язової сили,

2) м'язова Арефлексія(Гіпорефлексія) - зниження або повна відсутність глибоких та поверхневих рефлексів.

3) м'язова Атонія- Зниження тонусу м'язів,

4) м'язова атрофія- Зменшення м'язової маси,

+ фібрилярні або фасцикулярні посмикування(симптом подразнення) – спонтанні скорочення м'язових волокон (фібрилярні) або груп м'язових волокон (фасцикулярні) – специфічна ознака ураження тілапериферичного нейрона

- Центральний параліч (одностороння поразка пірамідного тракту) розвивається при ураженні центрального рухового нейрона у будь-якій ділянці, симптоматика обумовлена ​​посиленням рівня сегментарної рефлекторної активності:

1) зниження м'язової сили,

2) гіперрефлексія сухожильних рефлексівіз розширенням рефлексогенних зон.

3) зниження або відсутність поверхневих (черевних, кремастерних та підошовних) рефлексів

4) клонусистоп, кистей та колінних чашечок-ритмічні скорочення м'язів у відповідь на розтяг сухожиль.

5) патологічні рефлекси:

- Стопні згинальні рефлекси- рефлекторне згинання пальців стопи:

- Россолімо- короткий уривчастий удар по кінчиках 2-5 пальців стопи,

- Жуковського- короткий уривчастий удар молоточком посередині стопи хворого,

- Гоффмана- щипкове подразнення нігтьової фаланги II або III пальців стопи,

- Бехтерєва- короткий уривчастий удар молоточком по тилу стопи в області 4-5 плюсневих кісток,

- Бехтерєва п'ятковий- Короткий уривчастий удар молоточком по п'яті.

- Стопні розгинальні рефлекси- поява екстензії великого пальця стопи та віялоподібної розбіжності 2-5 пальців стопи:

- Бабинського- Проведення рукояткою молоточка по зовнішньому краю стопи,

- Оппенгейма- Проведення по передньому краю великогомілкової кістки,

- Гордона- стиск литкових м'язів,

- Шеффера- стиск ахіллового сухожилля,

- Чаддока- штрихове подразнення навколо зовнішньої кісточки,

- кистьові аналоги згинальних рефлексів- рефлекторне згинання пальців пензля (великого пальця):

- Россолімо- уривчастий удар по кінчиках 2-5 пальців кисті у положенні пронації,

- Гоффмана- щипкове подразнення нігтьової фаланги II або III пальців пензля (1), IV або V пальців кисті (2),

- Жуковського- короткий уривчастий удар молоточком по середині долоні хворого,

- Бехтерєва- короткий уривчастий удар молоточком по тилу кисті,

- Галанта- короткий уривчастий удар молоточком по тенару,

- Якобсона-Ласка- Короткий уривчастий удар молоточком по шилоподібному відростку.

6) захисні рефлекси: Бехтерева-Марі-Фуа- при різкому больовому згинанні пальців стопи виникає "потрійне згинання" ноги (у тазостегновому, колінному та гомілковостопному суглобах).

7) м'язова гіпертонія -підвищення м'язового тонусу за спастичним типом (визначається симптом "складного ножа" - при пасивному розгинанні зігнутої кінцівки опір відчувається тільки на початку руху), розвиток контрактур, поза Верніке-Манна(Флексія руки, екстензія ноги)

8) патологічні синкінезії- мимовільно виникають співдружні рухи, що супроводжують виконання активних дій ( фізіологічні- Розмахування руками при ходьбі, патологічні- виникають у паралізованій кінцівці через випадання гальмівних впливів кори на інтраспінальні автоматизми:

- Глобальні- Зміна тонусу пошкоджених кінцівок у відповідь на тривалу напругу м'язів здорової сторони (чхання, сміх, кашель);

- Координаторні- мимовільні скорочення паретичних м'язів при довільному скороченні функціонально пов'язаних з ними м'язів (тибіальний феномен Штрюмпеля - тильне згинання неможливо, але при згинанні в колінному суглобі з'являється; симптом Райміста - не наводить ногу в стегні, але при приведенні здорової ноги виникає рух і в парі; феномен Бабинського - вставання без допомоги рук - піднімається здорова та паретична нога),

- імітаційні- мимовільні рухи паретичною кінцівкою, що імітують вольові рухи здорової.

- Центральний параліч (двостороння поразка пірамідного тракту):

+ Порушення функції тазових органів по центральному типу- гостра затримка сечі при ураженні пірамідного шляху з наступним періодичним нетриманням сечі (рефлекторне випорожнення сечового міхура при перерозтягуванні), що супроводжується імперативними позивами на сечовипускання.

- Центральний параліч (одностороння поразка кортиконуклеарного шляху): за правилом 1,5 ядер односторонню кіркову іннервацію мають лише нижня ½ ядра лицьового нерва та ядро ​​під'язичного нерва:

1) згладженість носогубної складкиі опущення кута рота на протилежному осередку стороні,

2) девіація мовиу протилежний осередок бік (девіація завжди у бік слабких м'язів).

- Центральний параліч (двостороння поразка кортиконуклеарного шляху):

1) зниження м'язової силим'язів глотки, гортані, язика (дисфагія, дисфонія, дизартрія);

2) посилення підборіддя рефлексу;

3) патологічні рефлекси = рефлекси орального автоматизму:

- Смоктальний(Опенгейма) - смоктальні рухи при штриховому подразненні губ,

- Хоботковий- удар молоточком по верхній губі викликає витягування губ уперед або скорочення кругового м'яза рота,

- Назолабіальний(Аствацатурова) - удар молоточком по спинці носа викликає витягування губ уперед або скорочення кругового м'яза рота,

- Дистанс-оральний(Карчикяна) - піднесення молоточка до губ викликає витягування губ уперед,

- Долонько-підборіддя(Маринеску-Радовичі) - штрихове подразнення шкіри тенара викликає скорочення підборіддя з однойменного боку.

2. Симптоми подразнення

- Джексонівська епілепсія - нападоподібніклонічні судоми окремих м'язових груп, з можливим поширенням і вторинною генералізацією (найчастіше від великого пальця руки (максимальна зона представленості в прецентральній звивині) - інші пальці - кисть - верхня кінцівка - обличчя - все тіло = джексоновський марш)

- Кожевніковська епілепсія (epilepsiapartialiscontinua)- постійні судоми (міоклонії у поєднанні з торсіонною дистонією, хореоатетозом) з періодичною генералізацією (хронічний кліщовий енцефаліт)

Рефлекторно-рухова сфера: рівні поразки

1. Рівні ураження при центральному паралічі:

- Префронтальна кора - поле 6(монопарези в контрлатеральній руці або нозі, нормальний тонус зі швидким підвищенням),

- Прецентральна звивина - поле 4(монопарези в контрлатеральній руці чи нозі, тонус низький із тривалим відновленням, джексоновський марш – симптом подразнення),

- Внутрішня капсула(Контралатеральний геміпарез з ураженням кортиконуклеарного тракту, більше виражений в руці, виражене підвищення м'язового тонусу),

- Стовбур мозку(Контралатеральний геміпарез у поєднанні з ураженнями ядер стовбура мозку - альтернуючі синдроми)

- Перехрест пірамід(повна поразка - тетраплегія, поразка зовнішніх відділів - альтернуюча геміплегія [контрлатальний парез у нозі, іпсилатеральний - у руці]),

- Бічний та передній канатик спинного мозку(Пісилальний параліч нижче рівня пошкодження).

2. Рівні ураження при периферичному паралічі:

- Передньороговий(Парези м'язів у зоні сегмента + фасцікуляції).

- Корінцевий(парези м'язів у зоні іннервації корінця),

- Поліневритичний(парези м'язів у дистальних відділах кінцівок),

- Мононевритичний(Парези м'язів у зоні іннервації нерва, сплетення).

Диференційна діагностика рухових синдромів

1. Центральний або змішаний геміпарез- параліч м'язів, що розвинувся в руці та нозі з одного боку.

- Що раптово розвинувся або швидко прогресує:

1) Гостро порушення мозкового кровообігу (інсульт)

2) Черепно-мозкова травма та травма шийного відділу хребта

3) Пухлина мозку (з псевдоінсультною течією)

4) Енцефаліт

5) Постиктальний стан (після епілептичного нападу, параліч Тодда)

6) Розсіяний склероз

7) Мігрень з аурою (геміплегічна мігрень)

8) Абсцес головного мозку;

- повільно прогресуючий

1) Гостро порушення мозкового кровообігу (атеротромботичний інсульт)

2) Пухлина мозку

3) Підгостра та хронічна субдуральна гематома

4) Абсцес головного мозку;

5) Енцефаліт

6) Розсіяний склероз

- необхідні методи обстеження:

1) клінічний мінімум (ОАК, ОАМ, ЕКГ)

2) нейровізуалізація (МРТ, КТ)

3) електроенцефалографія

4) гемостазіограма / коагулограма

2. Нижній спастичний парапарез- параліч м'язів нижніх кінцівок симетричний або майже симетричний:

- компресія спинного мозку (поєднується з чутливими порушеннями)

1) Пухлини спинного мозку та краніо-вертебрального переходу

2) Хвороби хребта (спондиліт, грижа диска)

3) Епідуральний абсцес

4) Мальформація Арнольда-Кіарі (Arnold-Chiari)

5) Сирингомієлія

- спадкові хвороби

1) Сімейна спастична параплегія Штрюмпеля

2) Спино-церебеллярні дегенерації

- інфекційні захворювання

1) Спірохетози (нейросифіліс, нейробореліоз)

2) Вакуольна мієлопатія (СНІД)

3) Гострий поперечний мієліт (у т.ч. поствакцинальний)

4) Тропічний спастичний парапарез

- аутоімунні хвороби

1) Розсіяний склероз

2) Системний червоний вовчак

3) Оптикомієліт Девіка

- судинні хвороби

1) Лакунарні стани (оклюзія передньої спинальної артерії)

2) Епідуральна гематома

3) Шийна мієлопатія

- інші хвороби

1) Фунікулярний мієлоз

2) Хвороба рухового нейрона

3) Радіаційна мієлопатія

Рефлекторно-рухова сфера: особливості дітей раннього віку

1. Обсяг активних та пасивних рухів:

Обсяг активних рухів - шляхом візуальної оцінки: симетричність та повнота амплітуди рухів

Об'єм пасивних рухів - згинання та розгинання кінцівок

2. М'язова сила- оцінюється за спостереженням за спонтанною активністю та під час перевірки безумовних рефлексів.

3. Дослідження рефлексів:

- Рефлекси «дорослих»- з'являються та зберігаються надалі:

1) від народження - колінний, біципітальний, анальний

2) з 6 місяців - триципітальний та черевні (з моменту присаджування)

- Рефлекси «дитячого віку»- є при народженні та в нормі зникають до певного віку:

1) оральна група рефлексів= рефлекси орального автоматизму:

- Смоктальний- при штриховому подразненні губ - смоктальні рухи (до 12 міс.),

- Хоботковий- дотик до губ - витягування губ уперед (до 3 міс.),

- Пошуковий(Куссмауля) - при погладжуванні кута рота - поворот голови в цей бік і відкривання рота (до 1,5 міс)

- Долонно-ротовий(Бабкіна) - натискання на обидві долоні - відкриття рота та легке приведення голови до грудей (до 2-3 міс)

2) спинальна група рефлексів:

- на спині:

- хапальний(Робінсона) - натискання на долоні - схоплювання пальців (важлива симетричність) (до 2-3 міс.)

- охоплення(Моро) - розведення рук з різким опусканням (або удар по столу) - 1 фаза: розведення рук - 2 фаза: охоплення власного тулуба (до 3-4 міс.)

- підошовний- натискання на стопу - різке підошовне згинання пальців (до 3 міс.)

- Бабинського- Роздратування зовнішнього краю стопи - віялоподібне розгинання пальців (до 24 міс.)

- шийний тонічний симетричний рефлекс (СШТР)- згинання голови - згинання в руках та розгинання в ногах (до 1,5-2,5 міс.)

- шийний тонічний асиметричний рефлекс (АШТР, Магнуса-Клейна)- Поворот голови - випрямлення руки і ноги на стороні повороту, згинання - на протилежній - «поза фехтувальника» (візуально зникає до 2 міс., Але при тестуванні тонусу сліди його можна відчувати до 6 міс.).

- на животі:

- захисний- при положенні на животі - поворот голови убік (до 1,5-2 міс.), Далі змінюється довільним утриманням голови тім'ям догори),

- лабіринт тонічний(ЛТР) - при положенні на животі - флексія рук і ніг, потім через 20-30 з плавальних рухів (до 1-1,5 міс.),

- Повзання(Бауера) – упор стоп у долоню дослідника – розгинання ноги («повзання») (до 3 міс.),

- Галанта-штрихове подразнення паравітребрально - згинання у бік подразнення, згинання руки та ноги на тій же стороні (до 3 міс.),

- Переза- штрихове подразнення по остистих відростках від куприка до шиї - розгинання хребта, піднімання голови та тазу, рухи кінцівками (до 3 міс.),

- вертикально:

- опори- стопи на стіл - 1 фаза: відсмикування з флексією, 2 фаза: опора на стіл - розгинає ноги, тулуб і злегка закидає голову, у дослідника виникає відчуття «пружини, що розпрямляється» (до 3 міс., але зникає тільки феномен «пружини», а власне опора на стопу не зникає і стає надалі основою для формування самостійної ходьби),

- автоматичної ходьби- при нахилі в сторони – 3 фази: згинання/розгинання ніг («ходьба») (до 2 міс.).

3) ланцюгові симетричні рефлекси- кроки до вертикалізації:

- Випрямляючий з тулуба на голову- стопи на опору - випрямлення голови (з 1 міс. - До 1 року),

- шийний випрямляючий- Поворот голови - Поворот тулуба в ту ж сторону (дозволяє перевертатися зі спини на бік, з 2-3 міс. - До 1 року)

- випрямляючий тулуби- те ж, але з ротацією між плечима та тазом (дозволяє перевертатися зі спини на бік, з 5-6 міс. - До 1 року)

- Ландау верхній- у положенні на животі - упор на руки та піднімання верхньої половини тулуба (з 3-4 міс. - До 6-7 міс.)

- Ландау нижній- те саме + розгинання у спині як посилення поперекового лордоза (з 5-6 міс. - до 8-9 міс.)

4. М'язовий тонус:

- особливості:у дітей першого року життя підвищений тонус згиначів («ембріональна поза»), при дослідженні важливою є правильна техніка огляду (комфортна температура середовища, безболісний контакт).

- Варіанти патологічної зміни тонусу у дітей:

1) опистотонус- на боці, голова закинута назад, кінцівки випрямлені та напружені,

2) поза «жаби»(м'язова гіпотонія) - кінцівки у стані розгинання та відведення, «тюлені лапки»- звисання кистей, «п'яткові стопи»- пальці стопи наводяться до передньої поверхні гомілки.

3) поза «фехтувальника»(Центральний геміпарез) - на стороні поразки - рука розігнута, ротована всередину в плечі, пронована в передпліччя, зігнута в долоні; на протилежній - рука та нога у згинанні.

4. Мозочок у забезпеченні рухової активності. 5. Функції базальних гангліїв у регуляції рухів. 6. Двигуна кора у забезпеченні моторної дії. 8.1. Загальний план центрального регулювання рухової активності. Людина активно взаємодіє із зовнішнім середовищем та активно на неї впливає за допомогою рухів. Вони можуть бути спрямовані на підтримання пози, переміщення тіла у просторі, переміщення частин тіла, терморегуляцію. Принципово важливою функцією рухової системи є її роль реалізації генетично детермінованих програм зростання і розвитку. Рухи можуть бути довільними та мимовільними. Двигуна активність є не лише результатом рефлекторних реакцій, а й зовнішнім проявом закладених у ЦНС рухових програм. Структурна організація регуляцією рухів передбачає поділ функцій між різними структурами ЦНС. Вищі (мотиваційні зони кори, підкорки та асоціативні зони кори) визначають план рухів, який включає спонукання до дії та задум дії. Команда задуму дії адресується до структур програмного забезпечення рухів (система базальних гангліїв та мозочків). У них закладено генетично детерміновані (базальні ганглії) та набуті (мозжечок) програми взаємодії різних груп м'язів у процесі виконання руху (рис. 37). Виконавчими структурами ЦНС є моторні зони кори, стовбур мозку та спинний мозок із моторними одиницями. На рівні кори програма схеми руху перетворюється на команди певним групам м'язів на здійснення елементів рухів. Стовбур мозку забезпечує регуляцію пози і тонічний компонент рухів. Спинний мозок здійснює найпростіші рефлекси підтримки довжини та організування напруги м'язів, виконання команд розташованих вище структур. Порушення в цій ієрархічній системі на будь-якому рівні призводять до порушення рухової активності. У зв'язку із пластичністю нервових центрів частина порушень може компенсуватися. Чим більш організований руховий центр, тим більше можливостей для компенсації порушень. Найшвидше проходять рухові паралічі, пов'язані з порушеннями асоціативних та мотиваційних зон. Набагато гірше компенсується порушення функцій спинальних нейронів. 61 СТРУКТУРА ФУНКЦІЯ РОЛЬ У РУХУ Мотиваційні Сприяння до зони кори та під- дії З кірки ПЛАН Е Н Асоціативні Задум дей- зони кори вання С Базаль- Мозжечок Про ні ганглії Р Схема дії Е га ПРОГРА мозку ТІ Регуляція пози Спіномозго- ВИКОНАННЯ нейро-Моно- і полі-ни синаптичні- Мотонейронські рефлеси Довжина м'язів, спинного мозку напруга Рис. 37. Роль відділів нервової системи у створенні рухів 8.2. Спинний мозок у регуляції рухів Є виконавчою структурою по відношенню до розташованих вище рухових центрів. Самостійна діяльність спінальних рухових систем забезпечує найпростіші, але дуже важливі рухові реакції. Це рефлекси підтримки сталості довжини скелетних м'язів, рефлекси обмеження напруги скелетних м'язів, полісинаптичні рефлекси. У чистому вигляді власні рефлекси спинного мозку можна досліджувати на спинальному тварині. Спинальний шок. Виникає при розриві спинного мозку. Виявляється у вираженому порушенні рефлексів, центри яких локалізовані нижче місця травми. Основна причина шоку полягає в порушеннях зв'язків із вище розташованими нервовими центрами. У спинному мозку регуляція рухової активності забезпечується вставковими нейронами, альфа мотонейронами та гамма мотонейронами. Еферентна іннервація скелетних м'язів забезпечується альфа мотонейронами. Їхні аксони утворюють товсті волокна типу А-альфа. Рецептивний апарат скелетних м'язів представлений м'язовими веретенами та тільцями Гольджі. М'язові веретени розташовані паралельно екстрафузальним м'язовим волокнам. Кожне м'язове веретено складається із сполучнотканинної капсули, що включає інтрафузальні м'язові волокна. Чутливі волокна аферентних нейронів обвиваються навколо середньої частини інтрафузального волокна, утворюючи аннулоспіральне закінчення. Ці волокна називаються первинними аферентами. Інтрафузальні закінчення з ядерним ланцюжком іннервуються і вторинними сенсорними закінченнями (вторинними аферентами), розташованими на периферії волокна. Аферентна імпульсація від м'язових волокон з ядерною сумкою є пусковою у рефлексах підтримки довжини скелетних м'язів. Аферентна імпульсація від м'язових волокон з ядерним ланцюжком активує нейронні групи, що беруть участь у забезпеченні руху всієї кінцівки. Аферентна імпульсація від м'язових веретен йде постійно (фонова імпульсація), посилюючись при розтягуванні м'язів та зменшуючись при їх укороченні. Еферентна іннервація інтрафузальних волокон забезпечується гамма-мотонейронами. Збільшення імпульсації від них викликає скорочення інтрафузального волокна, подразнення чутливих волокон та посилення аферентної імпульсації. За модальністю роздратування м'язові веретени є рецепторами розтягування. При розтягуванні м'яза, що відповідає довжині спокою, частота потенціалів дії, що йдуть аферентними волокнами, невелика. При подальшому розтягуванні м'яза імпульсація посилюється. Аналогічне збільшення аферентації може бути отримано при незмінній довжині м'язів, але збільшення тонусу гамма-нейрона. Таким чином, існують два механізми, що призводять до збудження м'язових веретен: 1) розтягнення м'яза, і 2) скорочення інтрафузального волокна. Тільця Гольджі. Утворені сухожильними нитками, що відходять від десяти екстрафузальних м'язових волокон і оточених сполучнотканинною капсулою. До сухожильних тільців Гольджі підходять мієлінізовані товсті волокна, що утворюють чуттєві закінчення навколо сухожильних ниток. На відміну від м'язових віретен, вони розташовані не паралельно екстрафузальним м'язовим волокнам, а послідовно. Фонова аферентація від тілець Гольджі відсутня. Вона виникає тільки при збільшенні напруги м'язи. Рефлекси підтримки довжини кістякових м'язів. Вони полягають у рефлекторному укороченні або розслабленні кістякових м'язів при збільшенні або зменшенні аферентації від м'язових веретен. Ці рефлекси мають велике значення для підтримки постійного тонусу скелетних м'язів, забезпечення збереження пози. Прикладом є моносинаптичний колінний рефлекс, який здійснюється при ударі неврологічним молоточком по сухожиллю розгинача кінцівки. Короткочасне розтягування м'язів розгиначів збільшує аферентацію від м'язових веретен, що призводить до збільшення збудження нейронів, що інервують ці м'язи. Відбувається скорочення м'язів та розгинання кінцівки. Одночасно через вставні гальмівні нейрони відбувається реципрокне (сполучене) гальмування м'язів антагоністів. При здійсненні складних рухових актів відбувається одночасна активація – коактивація альфа та гамма мотонейронів. Вона полягає в тому, що одночасно активуються альфа нейрони (забезпечується сам рух) та гамма нейрони (підтримується збудження альфа нейронів). Активація альфа-мотонейронів через гамма-мотонейрони називається гамма-петлею. Рефлекси обмеження напруги скелетних м'язів (гальмівні сухожильні рефлекси). Здійснюються зі збільшенням напруги м'язи. Зростаюча механічна напруга сухожиль є подразником для тілець Гольджі. Виникаюче збудження надходить у спинний мозок і через систему вставних гальмівних нейронів забезпечує гальмування її мотонейронів з одночасною активацією за допомогою збуджуючих клітин мотонейронів м'язів-антагоністів. Ці рефлекси є дзеркальними щодо рефлексів підтримки довжини м'язів. Гальмівні сухожильні рефлекси, на відміну від рефлексів підтримки довжини скелетних м'язів, адресуються не до одного м'яза, а до групи м'язів агоністів, є полісинаптичними. Таким чином, у регуляції діяльності кожного м'яза беруть участь дві системи зворотного зв'язку: система регуляції довжини та система регуляції напруги. Полісинаптичні рухові рефлекси. Здійснюються при подразненні шкірних рецепторів, рецепторів суглобів, рецепторів тиску та болю кістякових м'язів. Приклад цієї групи рефлексів є оборонний згинальний рефлекс. Перебуває у рефлекторному збільшенні у відповідь на больове подразнення тонусу м'язів згиначів при одночасному зменшенні тонусу м'язів розгиначів однієї кінцівки. Одночасно зі здійсненням цього рефлексу той самий нейронний ланцюг бере участь у забезпеченні перехресного розгинального рефлексу. Больове роздратування призводить до здійснення 4 рефлекторних реакцій: - активації згинача кінцівки; - гальмування розгинача кінцівки; - активація розгинача протилежної кінцівки; Такий характер рефлекторних реакцій необхідний перенесення центру тяжкості у процесі здійснення захисного рефлексу. Усі описані вище рефлекси є внутрішньосегментарними (реалізуються у межах одного сегмента спинного мозку). Міжсегментарні рухові системи забезпечуються про-преоспінальними вставними нейронами. Вони становлять основну частину нейронів спинного мозку. Забезпечують координовану діяльність нейронних ансамблів регуляції верхніх та нижніх кінцівок. Ці рефлекси запускаються вторинними аферентами м'язових веретен з ядерним ланцюжком, подразненням рецепторів, що ініціюють згинальний рефлекс. Завдяки цим рефлексам спинний мозок може забезпечувати складні рухові акти, які запускаються як первинною аферентацією з периферії, так і сигналами, що надходять від розташованих вище рухових центрів головного мозку. 8.3. Двигуни системи стовбура мозку. Структури стовбура мозку забезпечують більш високий рівень регуляції рухів, відносяться до структур безпосередньої дії. Їхня діяльність полягає не лише у реалізації програм дії, що запускаються вищими руховими центрами. Для них характерні власні складні рефлекси координації тонусу різних груп скелетних м'язів. Тим самим структури стовбура мозку беруть участь у регуляції пози та різноманітних рухових актів. До стовбурових центрів належать: червоне ядро, вестибулярне ядро ​​(ядро Дейтерса), ядра ретикулярної формації мосту та довгастого мозку (рис. 38). Мал. 38. Двигуни ядра стовбура мозку Ядра стовбура мозку через провідникові шляхи регулюють тонус антагоністичних груп м'язів. Червоне ядро ​​утворює низхідний руброспінальний тракт, активує альфа та гама нейрони згиначів, гальмує розгиначі. Ядро Дейтерса утворює вестибулоспінальний тракт, збуджує альфа та гама нейрони розгиначів. Ретикулярна формація мосту активує альфа та гама нейрони розгиначів, гальмує згиначі. Ретикулярна формація довгастого мозку активує альфа та гама мотонейрони згиначів, гальмує розгиначів. Децеребраційна ригідність демонструє роль стовбурових центрів у регуляції тонусу та пози. Вона виникає при перерізанні ЦНС нижче червоного ядра. Складається у збільшенні тонусу розгиначів, що проявляється у характерній позі тварини. Це пояснюється переважанням тонічного впливу ядра Дейтерса на мотонейрони розгиначів. Доказом є усунення ригідності після перерізання ЦНС нижче довгастого мозку. У виникненні децеребраційної ригідності істотне значення має гама петля, оскільки деаферентація кінцівки усуває її. Тонічні рефлекси стовбура мозку діляться на статичні та статокінетичні; статичні, своєю чергою, поділяються на познотонічні та настановні. Познотонічні рефлекси забезпечуються переважно бульбарним відділом. Пов'язані з певним перерозподілом тону згиначів та розгиначів у процесі підтримки пози. Для здійснення цієї групи рефлексів важлива аферентація від кістякових м'язів. Настановні рефлекси замикаються лише на рівні середнього мозку. Вони складніші і перебувають у динамічному перерозподілі тонусу м'язів антагоністів у процесі прийняття пози. Їхнє здійснення дуже утруднене за відсутності або порушення аферентної імпульсації від рецепторів вестибулярного апарату, пропріорецепторів, екстерорецепторів шкіри. Послідовність ланцюгових рефлекторних реакцій настановного рефлексу наступна: подразнення рецепторів вестибулярного апарату - поворот голови тім'ям вгору - подразнення пропріорецепторів шиї - поворот тулуба - подразнення екстерорецепторів тулуба - прийняття зручної для тваринного пози. Статокінетичні рефлекси виникають при лінійному або кутовому прискоренні. Це найскладніші рефлекси стовбура мозку. Вони здійснюються за участю всіх його структур. Таким чином, рухові рефлекси стовбура мозку забезпечують узгоджену роботу багатьох груп м'язів у процесі підтримки пози, її зміни. Ці рефлекси обов'язково використовуються при складних рухових актах (ходьба) завдяки зв'язкам стовбура мозку з мозочком та базальними гангліями. Стовбурові центри є найвищими підкірковими центрами забезпечення безпосередньої дії. Складні ж рухові акти пов'язані з реалізацією програм дії, закладених лише на рівні вищих рухових центрів. 8.4. Мозок у забезпеченні рухової активності. Є ні сенсорною, ні моторною, ні інтегративною освітою ЦНС у рефлекторному сенсі. Він стоїть осторонь головних входів і виходів ЦНС і служить структурою, що спрямовує та координує діяльність інших центрів мозку. Найбільш розвинений у тварин з рухомим способом життя. 67 Анатомічно мозок складається з черв'яка і двох півкуль. У корі розрізняють три шари: 1 поверхневий або молекулярний, 2 шар клітин Пуркіньє, 3 гранулярний шар. У білій речовині знаходяться ядра мозочка. Аферентні зв'язки мозочка можна розділити на три категорії: 1) шляхи від вестибулярних нервів та їх ядер; 2) соматосенсорні шляхи від спинного мозку; 3) низхідні шляхи від кори головного мозку. Еферентні зв'язки адресуються через таламус до рухової кори, і навіть до підкіркових рухових центрів. Основні функції мозочка. 1 – регуляція пози, м'язового тонусу, рівноваги, підтримуючих рухів. За її виконання відповідає черв'як мозочка, який, отримуючи імпульси від соматосенсорної системи, регулює стовбурові центри, що відповідають за підтримку тонусу скелетних м'язів і пози (ядра Дейтерса та ретикулярної формації довгастого мозку). При її порушенні розвивається атонія та дееквілібрація. 2 - корекція повільних цілеспрямованих рухів у процесі виконання. та координація їх із рефлексами підтримки пози. Забезпечується проміжною частиною мозочка. Вона отримує вхідну інформацію від моторних і соматосенсорних зон про рух і положення тіла в просторі, що готується. Вихідна імпульсація, що адресується до рухової кори та стовбурових центрів, забезпечує корекцію рухових актів у процесі їх виконання. Вихідна імпульсація до стовбурових центрів забезпечує відповідність пози цілеспрямованому руховому акту, що виконується. 3 – забезпечення висококоординованих швидких рухів. Програмна функція. Забезпечується півкулями мозочка. На їхньому рівні інформація про задум дії, що надходить від асоціативних зон кори, активізує нейронні ланцюги, що зберігають інформацію про програми дії. Програми адресуються через рухове ядро ​​таламуса до рухової кори та стовбурових центрів тонічного забезпечення рухів. Ця функція компенсується в останню чергу. Таким чином, мозок не тільки модулює вже розпочаті рухові акти, а й забезпечує створення та зберігання індивідуальних програм швидких, висококоординованих рухів. 8.5. Функції базальних гангліїв у регуляції рухів. 68 Виконують функцію програмного забезпечення стереотипних, повільних (червоподібних) рухів. Ці рухові програми видові, генетично детерміновані. Руйнування структур базальних гангліїв або порушення зв'язків між ними призводить до акінезії (порушуються початок і кінець руху), ригідності (типом загального гіпертонусу м'язів), тремору спокою (зникає після початку руху). Порушення функцій чорної субстанції призводить до порушення дрібних висококоординованих рухів та тремору спокою (хвороба Паркінсона). Функціонально базальні ганглії синергічні мозочка. Ці функціонально рівнозначні центри забезпечують різні рухові програми. Мозок - швидких рухів, базальні ганглії - повільних. Програми базальних гангліїв генетично закріплені, а мозочка - придбані. Відмінності виконуваної функції знаходять свій відбиток у наслідках поразок цих структур. Видалення мозочка викликає тремор дії, руйнування базальних гангліїв - тремор спокою. Видалення мозочка призводить до атонії м'язів, ураження базальних гангліїв викликає їхній гіпертонус. До стріопалідарної системи (система базальних гангліїв) належать такі структури мозку: смугасте тіло (стріатум), бліда куля (палідум), чорна субстанція, субталамічне ядро, мигдалина. Аференти стріатуму йдуть від усіх областей кори, таламуса, чорної субстанції. Його еференти адресуються до чорної субстанції, блідої кулі і, зрештою, через таламус у рухову кору. При цьому корковий задум дії перетворюється на конкретну програму, що реалізується дією за допомогою активації рухової кори та стовбурових центрів. 8.6. Двигуна кора у забезпеченні моторної дії. Функціонально є нижчою ланкою організації програми дії та вищим рівнем її реалізації безпосередньо в дію. У будові рухової кори простежуються виявлені у дослідах з електричним роздратуванням її різних областей дві закономірності. 1 - соматотопічна організація передбачає певну проекцію певних рухів на прецентральну звивину. Площа цих проекцій пропорційна складності рухів, що виконуються, але не пропорціям тіла (площа представництва мови пропорційна представництву тулуба). 69 2 - множинність представництва полягає в тому, що в корі крім прецентральної звивини (первинної рухової зони М1) існує вторинна моторна зона, розташована в міжпівкульній щілині (М11). Соматосенсорні зони S1 та S11 також мають рухові проекції. Таким чином, можна говорити про існування 4 рухових областей кори М1, М11, S1, S11. Їх значущість зменшується від М1 до S11. Функціональна організація. Еферентні шляхи утворені аксонами гігантських пірамідних клітин Беца. Ці нейрони утворюють функціональні кортикальні колонки діаметром близько 1 мм, розташовані перпендикулярно до поверхні кори. Вони представлені певні руху. Морфологічні рухові колонки мають менший діаметр (близько 80 мкм). Вони представлені певні групи м'язів. Оскільки будь-який руховий акт пов'язаний з координованим збудженням та гальмуванням певних груп нейронів, то вважається, що в руховій корі представлені не окремі групи м'язів, а певні рухи. При цьому кіркове представництво кістякових м'язів зберігається, але стає множинним. Одна і та ж група м'язів може бути представлена ​​в різних колонках і брати участь у різних рухах. Еферентні зв'язки моторної кори забезпечуються кортикоспінальним трактом, що складається з аксонів нейронів рухової кори, що утворюють моносинаптичні контакти на спинальних мотонейронах. У його складі йдуть і еференти до черепномозкових нервів (кортикобульбарний тракт). 90% волокон кортикоспінального тракту утворюють перехрест у ділянці пірамід і утворюють латеральний корти- коспінальний тракт. Ці тракти утворюють пірамідні шляхи, а система зв'язків рухової кори з мотонейронами спинного мозку називається пірамідною системою. Спускаючись до спинного мозку, пірамідні шляхи дають колатералі до таламусу, червоного ядра, мосту, мозочка, ретикулярної формації довгастого мозку. Функціонально пірамідна система забезпечує цілеспрямовані рухові акти. Рухи, які здійснюються за її участю, вважаються довільними, хоча це не зовсім правильно. Від рухової кори йдуть провідникові шляхи до підкіркових рухових центрів – червоного ядра, ретикулярної формації мосту та довгастого мозку (кортикорубральні тракти, руброспінальні шляхи, кортикоретикулярні шляхи, ретикулоспінальні тракти). Разом вони утворюють екстрапірамідні шляхи, а система зв'язків рухової кори з підкірковими ядрами - екстрапірамідну систему. 70

8.1. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

У попередніх розділах (див. розділи 2, 3, 4) було розглянуто загальні принципи будови спинного мозку та спинномозкових нервів, а також прояви чутливої ​​та рухової патології при їх ураженні. У цьому розділі приділено увагу головним чином приватним питанням морфології, функції та деяким формам ураження спинного мозку та спинномозкових нервів.

8.2. СПИННИЙ МОЗОК

Спинний мозок - частина центральної нервової системи, що зберегла виразні риси сегментарної будови,властиві насамперед його сірій речовині. Спинний мозок має численні взаємні зв'язки із головним мозком. Обидва ці відділи ЦНС у нормі функціонують як єдине ціле. У ссавців, зокрема в людини, сегментарна діяльність спинного мозку постійно зазнає впливу еферентних нервових імпульсів, що виходять з різних структур головного мозку. Цей вплив залежно від багатьох обставин може бути активізуючим, полегшуючим або гальмуючим.

8.2.1. Сіра речовина спинного мозку

Сіра речовина спинного мозку складають головним чином тіла нервових та гліалих клітин. Неідентичність кількості їх на різних рівнях спинного мозку зумовлює варіабельність обсягу та конфігурації сірої речовини. У шийному відділі спинного мозку передні роги широкі, у грудному відділі сіра речовина на поперечному зрізі стає схожою на букву «Н», у попереково-крижовому відділі особливо значні розміри як передніх, так і задніх рогів. Сіра речовина спинного мозку фрагментується на сегменти. Сегментом є фрагмент спинного мозку, анатомічно та функціонально пов'язаний з однією парою спинномозкових нервів. Передні, задні і бічні роги можна розглядати як фрагменти вертикально розташованих стовпів - переднього, заднього і бічного, відокремлених один від одного канатиками спинного мозку, що складаються з білої речовини.

У здійсненні рефлекторної діяльності спинного мозку важливу роль відіграє така обставина: практично всі аксони клітин спинномозкових вузлів, що входять до спинного мозку у складі задніх корінців, мають відгалуження - колатералі. Колатералі чутливих волокон контактують безпосередньо з периферичними мотонейронами, розташованими в передніх рогах, або зі вставковими нейронами, аксони яких також досягають тих самих рухових клітин. Колатералі аксонів, що відходять від клітин міжхребцевих вузлів, не лише доходять до відповідних периферичних мотонейронів, розташованих у передніх рогах найближчих сегментів спинного мозку, а й проникають у сусідні його сегменти, формуючи при цьому так звані спинно-спінальні міжсегментарні зв'язки,що забезпечують іррадіацію збудження, що прийшов у спинний мозок після подразнення рецепторів розташованих на периферії глибокої та поверхневої чутливості. Цим пояснюється поширена рефлекторна рухова реакція у відповідь локальне подразнення.Такі явища особливо типові при зменшенні гальмівного впливу пірамідних і екстрапірамідних структур на периферичні мотонейрони, що входять до складу сегментарного апарату спинного мозку.

Нервові клітини,складові сіра речовина спинного мозку, за своєю функцією можуть бути поділені на такі групи:

1. Чутливі клітини (Т-клітини задніх рогів спинного мозку) є тілами других нейронів чутливих шляхів. Більшість аксонів других нейронів чутливих шляхів у складі білої спайки переходить на протилежний бік, де бере участь у формуванні бічних канатиків спинного мозку, утворюючи в них висхідні спиноталамічні шляхи і передній спиномозжечковий тракт Говерса. Аксони інших нейронів, не перейшли на протилежний бік, направляються в гомолатеральний бічний канатик та формують в ньому задній спиномозжечковий шлях Флексіга.

2. Асоціативні (вставні) клітини, які стосуються власного апарату спинного мозку, беруть участь у формуванні його сегментів. Їхні аксони закінчуються в сірій речовині тих же або близько розташованих спинальних сегментів.

3. Вегетативні клітини розташовані в бічних рогах спинного мозку на рівні C VIII - L II сегментів (симпатичні клітини) та у сегментах S III -S V (парасимпатичні клітини). Аксони їх залишають спинний мозок у складі передніх корінців.

4. Двигуни (периферичні мотонейрони) складають передні роги спинного мозку. До них сходиться велика кількість нервових імпульсів, що йдуть з різних відділів головного мозку по численних пірамідних і екстрапірамідних шляхах. Крім того, нервові імпульси до них приходять по колатералям аксонів псевдоуніполярних клітин, тіла яких знаходяться в спинномозкових вузлах, а також по колатералям аксонів чутливих клітин задніх рогів і асоціативних нейронів того ж чи інших сегментів спинного мозку, що несуть інформацію головним чином від рецепторів і за аксонами, розташованими в передніх рогах спинного мозку, клітин Реншоу, які посилають імпульси, що знижують рівень збудження альфа-мотонейронів і, отже, зменшують напругу поперечносмугастих м'язів.

Клітини передніх рогів спинного мозку є місцем інтеграції збудливих і гальмівних імпульсів, що надходять від різних джерел. Складніше

ня збуджуючих і гальмівних біопотенціалів, що приходять в мотонейрон, визначає його сумарний біоелектричний зарядта у зв'язку з цим особливості функціонального стану.

Серед периферичних мотонейронів, розташованих у передніх рогах спинного мозку, виділяються клітини двох видів: а) альфа-мотонейрони - великі рухові клітини, аксони яких мають товсту мієлінову оболонку (волокна А-альфа) та закінчуються в м'язі кінцевими пластинками; вони забезпечують ступінь напруги екстрафузальних м'язових волокон, що становлять основну масу поперечних м'язів; б) гамма-мотонейрони - дрібні рухові клітини, аксони яких мають тонку мієлінову оболонку (волокна А-гамма) та, отже, меншу швидкість проведення нервових імпульсів. Гамма-мотонейрони становлять приблизно 30% всіх клітин передніх рогів спинного мозку; аксони їх направляють до інтрафузальних м'язових волокон, що входять до складу пропріорецепторів - м'язових веретен.

М'язове веретено складається з декількох тонких інтрафузальних м'язових волокон, укладених у веретеноподібну сполучнотканинну капсулу. На інтрафузальних волокнах закінчуються аксони гамма-мотонейронів, що впливають на ступінь їхньої напруги. Розтягування або скорочення інтрафузальних волокон веде до зміни форми м'язового веретена та до подразнення спіралеподібного волокна, що оточує екватор веретена. У цьому волокні, що є початком дендриту псевдоуніполярної клітини, виникає нервовий імпульс, який прямує до тіла цієї клітини, що знаходиться в спинномозковому ганглії, а потім за аксоном тієї ж клітини - у відповідний сегмент спинного мозку. Кінцеві гілки цього аксона безпосередньо або через вставні нейрони досягають альфа-мотонейрону, надаючи на нього збуджуючий або гальмівний вплив.

Таким чином, за участю гамма-клітин та їх волокон створюється гаммапетля, що забезпечує підтримку тонусу м'яза та фіксоване положення певної частини тіла або скорочення відповідних м'язів. Крім того, гамма-петля забезпечує трансформацію рефлекторної дуги в рефлекторне кільце і бере участь у формуванні, зокрема, сухожильних або міотатичних рефлексів.

Моторні нейрони у передніх рогах спинного мозку формують групи, кожна з яких іннервує м'язи, об'єднані спільністю функцій. По довжині спинного мозку розташовуються передньовнутрішні групи клітин передніх рогів, що забезпечують функцію м'язів, що впливають положення хребетного стовпа, і передненаружные групи периферичних мотонейронів, яких залежить функція інших м'язів шиї і тулуба. У сегментах спинного мозку, що забезпечують іннервацію кінцівок, є додаткові групи клітин, що знаходяться переважно позаду і зовні вже згаданих клітинних об'єднань. Ці додаткові групи клітин є основною причиною шийного (на рівні V-Th II сегментів) і поперекового (на рівні L II-S II сегментів) потовщень спинного мозку. Вони забезпечують головним чином іннервацію м'язів верхніх та нижніх кінцівок.

Двигуна одиниця нейромоторного апарату складається з нейрона, його аксона та іннервованої ним групи м'язових волокон. Сума периферичних мотонейронів, які беруть участь в іннервації одного м'яза, відома як її руховий пул, при цьому тіла мотонейронів одного двига-

ного пулу можуть розташовуватися в кількох сусідніх сегментах спинного мозку. Можливість ураження частини рухових одиниць, що входять до складу м'язового пулу, є причиною часткового ураження м'яза, що іннервується, як це буває, наприклад, при епідемічному поліомієліті. Поширене ураження периферичних мотонейронів характерне для спінальних аміотрофій, що належать до спадкових форм нервової патології.

Серед інших захворювань, при яких у спинному мозку вибірково уражається сіра речовина, слід зазначити сирингомієлію. Сирингомієлія характеризується розширенням зазвичай редукованого центрального каналу спинного мозку і формуванням гліозу в його сегментах, при цьому частіше страждають задні роги, і тоді у відповідних дерматомах виникає розлад чутливості за дисоційованим типом. Якщо дегенеративні зміни поширюються також на передні та бічні роги, у метамерах тіла, однойменних ураженим сегментам спинного мозку, можливі прояви периферичного парезу м'язів та вегетативно-трофічні порушення.

У випадках гематомієлії(крововиливи в спинний мозок), що зазвичай виникає внаслідок травми спинного мозку, симптоматика має схожість із сирингомієлітичним синдромом. Поразка при травматичному крововиливі в спинний мозок переважно сірої речовини пояснюється особливостями кровопостачання.

Сіра речовина є також місцем переважного формування інтрамедулярних пухлин, зростаючих із його гліальних елементів. У дебюті пухлини можуть проявитися симптомами ураження певних сегментів спинного мозку, але в подальшому процес залучаються медіальні відділи прилеглих канатиків спинного мозку. У цій стадії зростання інтрамедулярної пухлини дещо нижче за рівень її локалізації з'являються порушення чутливості за провідниковим типом, які в подальшому поступово спускаються вниз. Згодом лише на рівні розташування інтрамедулярної пухлини може розвинутися клінічна картина поразки всього поперечника спинного мозку.

Ознаки поєднаного ураження периферичних мотонейронів і кортико-спінальних провідних шляхів характерні для бічного аміотрофічного склерозу (синдром БАС). У клінічній картині виникають різні комбінації проявів периферичного і центрального парезу чи паралічу. У таких випадках у міру загибелі все більшої кількості периферичних мотонейронів симптоми центрального паралічу, що вже розвинувся, змінюються проявами паралічу периферичного, які з часом все більше переважають у клінічній картині захворювання.

8.2.2. Біла речовина спинного мозку

Біла речовина формує розташовані по периферії спинного мозку канатики, що складаються з висхідних та низхідних провідних шляхів, більшості з яких вже приділялася увага у попередніх розділах (див. розділи 3, 4). Тепер можна доповнити та узагальнити викладені там відомості.

Нервові волокна, наявні в спинному мозку, можна диференціювати на ендогенні,є відростками власних клітин спинного мозку, та екзогенні- Відростків нервових, що складаються з проникли в спинний мозок.

клітин, тіла яких розташовані у спинномозкових вузлах або входять до складу структур головного мозку.

Ендогенні волокна можуть бути короткими та довгими. Чим коротше волокна, тим ближче до сірої речовини спинного мозку вони розташовані. Короткі ендогенні волокна формують спиноспінальні зв'язки між сегментами самого спинного мозку (власні пучки спинного мозку – fasciculi proprii). З довгих ендогенних волокон, які є аксонами других чутливих нейронів, тіла яких розташовані в задніх рогах сегментів спинного мозку, сформовані аферентні шляхи, що проводять імпульси больової і температурної чутливості, що йдуть до таламусу, і імпульси, що прямують до мозочка (спіноталам).

Екзогенні волокна спинного мозку є аксонами клітин, що знаходяться за його межами. Вони можуть бути аферентними та еферентними. Аферентні екзогенні волокна складають тонкий і клиноподібний пучки, що формують задні канатики. Серед еферентних провідних шляхів, що складаються з екзогенних волокон, слід відзначити бічний та передній кортико-спінальні тракти. З екзогенних волокон складаються також червоноядерно-спинномозковий, переддверно-спинномозковий, оливо-спинномозковий, покришково-спинномозковий, вестибуло-спинномозковий, ретикуло-спинномозковий, що відносяться до екстрапірамідної системи.

У канатиках спинного мозку найбільш важливі провідні шляхи розподілені таким чином (рис. 8.1):

Задні канатики (Funiculus posterior seu dorsalis) складаються з висхідних шляхів, що проводять імпульси пропріоцептивної чутливості. У нижній частині спинного мозку задній канатик складає тонкий пучок Голля (Fasciculus gracilis). Починаючи від середньогрудного відділу спинного мозку і вище, латеральні тонкого пучка, формується клиноподібний пучок Бурдаха (Fasciculus cuneatus). У шийному відділі спинного мозку обидва ці пучки добре виражені і розділені гліальною перегородкою.

Ураження задніх канатиків спинного мозку веде до порушення пропріоцептивної та до можливого зниження тактильної чутливості нижче рівня ураження спинного мозку. Проявом такої форми патології є порушення у відповідній частині тіла зворотної аферентації у зв'язку з відсутністю належної інформації, що спрямовується в головний мозок, про положення частин тіла у просторі. В результаті виникають сенситивна атаксія та аферентний парез, при цьому характерні також гіпотонія м'язів та сухожильна гіпорефлексія або арефлексія. Така форма патології характерна для спинної сухотки, фунікулярного мієлозу, входить до складу симптомокомплексів, характерних для різних форм спиноцеребеллярної атаксії, зокрема атаксії Фрідрейха.

Бічні канатики (funiculus lateralis) складаються з висхідних та низхідних шляхів. Дорсолатеральний відділ бічного канатика займає задній спиномозжечковий шлях Флексіга (tractus spinocerebellaris dorsalis). У вентролатеральному відділі знаходиться передній спиномозочковий шлях Говерса (tractus spinocerebellaris ventralis). Медіальні шляхи Говерса розташовується шлях імпульсів поверхневої чутливості - латеральний спиноталамічний шлях (tractus spinothalamicus lateralis), позаду нього червоноядерно-спинномозковий шлях (tractus rubrospinalis), між ним і заднім рогом - латеральний корково-спинномозковий (пірами). Крім того, в бічному канатиці проходять спинно-ретикулярний шлях, покришково-

Мал. 8.1.Проводять шляхи на поперечному зрізі верхньогрудного відділу спинного мозку. 1 – задня серединна перегородка; 2 – тонкий пучок; 3 - клиноподібний пучок; 4 – задній ріг; 5 - спиномозжечковий шлях; 6 - центральний канал; 7 - бічний ріг; 8 – латеральний спиноталамічний шлях; 9 - передній спиномозжечковий шлях; 10 - передній спиноталамічний шлях; 11 – передній ріг; 12 - передня серединна щілина; 13 - оливоспинномозковий шлях; 14 - передній кірково-спинномозковий (пірамідний) шлях; 15 - передній ретикулярно-спинномозковий шлях; 16 - переддверноспинномозковий шлях; 17 - ретикулярно-спинномозковий шлях; 18 – передня біла спайка; 19 - сіра спайка; 20 - червоноядерно-спинномозковий шлях; 21 - латеральний кірково-спинномозковий (пірамідний) шлях; 22 – задня біла спайка.

спинномозковий шлях, оливоспинномозковий шлях, а поблизу сірої речовини розсіяні вегетативні волокна.

Так як у бічному канатиці корково-спинномозковий шлях знаходиться дор-сальніше латерального спиноталамічного шляху, то ураження заднього сегмента спинного мозку може призвести до розладу глибокої чутливості в поєднанні з пірамідним порушенням нижче рівня локалізації патологічного вогнища при збереженні поверхневої чутливості (Синдром Руссі-Лермітта-Шельвена).

Виборче ураження пірамідних шляхів, що входять до складу бічних канатиків спинного мозку, можливе, зокрема, при сімейній спастичній параплегії, або хвороби Штрюмпеля, при якій, до речі, у зв'язку з неоднорідністю волокон, що складають пірамідний шлях, характерне розщеплення пірамідного синдрому, що проявляється нижнім спастичним парапарезом з переважанням спастичної напруги м'язів над зниженням їх сили.

Передні канатики (Funiculus anterior seu ventralis) складаються в основному з еферентних волокон. До серединної щілини належить покришково-спинномоз-

говий провідний шлях (tractus tectospinalis), що відноситься до системи низхідних екстрапірамідних шляхів. Латеральніше розташовані передній (неперехрещений) корково-спинномозковий (пірамідний) шлях (tractus corticospinalis anterior), переддверно-спинномозковий шлях (tractus vestibulospinalis), передній ретикулярно-спинномозковий шлях (tractus reticulospinalis anterior) і аферентний передній. Позаду них проходить медіальний поздовжній пучок (fasciculis longitudinalis medialis), що несе імпульси від ряду клітинних утворень покришки стовбура.

При розвитку ішемії у басейні передньої спинномозкової артерії (синдром Преображенського)порушується кровообіг у передніх 2/3 поперечника спинного мозку. На рівні зони ішемії розвивається млявий параліч м'язів, нижче за цей рівень - спастичний. Характерні також розлад больової та температурної чутливості за провідниковим типом та порушення функції тазових органів. Пропріоцептивна та тактильна чутливість при цьому зберігається. Цей синдром описав 1904 р. М.А. Преображенський (1864–1913).

8.3. СПІННОМОЗКОВИЙ ВІДДІЛ ПЕРИФЕРИЧНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ І ОЗНАКИ ЙОГО УРАЖЕННЯ

Як уже зазначалося (див. розділ 2), спинномозковий відділ периферичної нервової системи складають передні та задні спинномозкові коріння, спинномозкові нерви, нервові вузли, нервові сплетення та периферичні нерви.

8.3.1. Деякі загальні питання клінічних проявів при ураженні периферичної нервової системи

Синдроми ураження периферичної нервової системи складаються з периферичних парезів або паралічів та різних за характером та ступенем вираженості розладів поверхневої та глибокої чутливості, при цьому слід відзначити значну частоту больового синдрому. Вказаним явищам нерідко супроводжують вегетативно-трофічні розлади у відповідній частині тіла – блідість, синюшність, набряклість, зниження шкірної температури, порушення потовиділення, дистрофічні процеси.

При ураженні спинальних корінців, гангліїв або спинномозкових нервів перелічені вище розлади виникають у відповідних їм сегментах (метамерах) тіла - їх дерматомах, міотомах, склеротомах. Виборча поразка задніх або передніх спинальних корінців (радикулопатії)проявляється болем та порушеннями чутливості або периферичним парезом у зонах їх іннервації. Якщо вражено сплетення (плексопатія)- можливий локальний біль, що іррадіює по ходу нервових стовбурів, що формуються в цьому сплетенні, а також рухові, чутливі та вегетативні розлади в зоні іннервації. При ураженні стовбура периферичного нерва та його гілок (невропатії)характерні мляві парези або паралічі м'язів, що іннервуються. У зоні, що іннервується ураженим нервом, можуть

бути порушення чутливості та вегетативно-трофічні розлади, що виявляються дистальніше рівня ураження нервового стовбура та в зоні, що іннервується його гілками, що відходять нижче місця розташування основного патологічного процесу. У місці ураження нерва можливі біль і болючість, що іррадіюють по ходу нерва, особливо виразні при перкусії ураженої його ділянки (симптом Тінеля).

Множинна симетрична поразка дистальних відділів периферичних нервів, характерна для поліневропатії,може зумовити у дистальних відділах кінцівок поєднання розладів рухів, чутливості, а також вегетативних та трофічних порушень. Однак при різних формах невропатії чи поліневропатії можливе переважне ураження рухових, чутливих чи вегетативних структур периферичних нервів. У таких випадках можна говорити про рухову, чутливу або вегетативну невропатію.

При ураженні периферичного нерва рухові порушення можуть виявитися меншими за очікувані відповідно до існуючих схематичних уявлень. Це пов'язано з тим, деякі м'язи іннервуються двома нервами. У таких випадках можуть бути значущі міжневральні анастомози, характер яких схильний до великих індивідуальних коливань. Анастомози між нервами певною мірою можуть сприяти відновленню порушених рухових функцій.

При аналізі уражень периферичної нервової системи треба враховувати можливість розвитку компенсаторних механізмів, що іноді маскують наявний парез м'яза. Наприклад, розлад функції відводить плече дельтоподібного м'яза частково компенсують грудні, підлопатковий і трапецієподібний м'язи. Характер активного руху може бути оцінений невірно і у зв'язку з тим, що воно відбувається не за рахунок скорочення досліджуваного м'яза, а в результаті розслаблення антагоністів. Іноді активні рухи виявляються обмеженими через болі або у зв'язку з ураженням судин, м'язів, зв'язкового апарату, кісток та суглобів. Обмеження активних і пасивних рухів може бути наслідком контрактур, що сформувалися, зокрема контрактур м'язів-антагоністів ураженого м'яза. Ускладнювати топічну діагностику може й множинне ураження периферичних нервів, наприклад, при травмі нервового сплетення.

Діагностиці периферичного паралічу або парезу, крім порушення руху, м'язової гіпотонії та зниження або зникнення певних рефлексів, сприяють зазвичай проявляються через кілька тижнів після ураження нерва або нервів ознаки м'язової гіпотрофії, а також супутнє периферичному парезу або паралічу порушення електрозбудливості і відповідних.

При топічній діагностиці уражень периферичної нервової системи важливою може бути інформація, отримана при ретельному вивченні стану чутливості. Треба пам'ятати, кожному периферичному нерву відповідає певна зона іннервації на шкірі, відбита на існуючих схемах (рис. 3.1). У діагностиці уражень периферичної нервової системи слід враховувати, що зона порушень чутливості при ураженні окремих нервів зазвичай менша, ніж її анатомічна територія, позначена на таких схемах. Це пояснюється тим, що зони, що іннервуються сусідніми периферичними нервами, а також чутливими спинномозковими корінцями, частково перекривають одна одну і в результаті

тате розташовані на їх периферії ділянки шкіри мають додаткову ін- нервацію за рахунок сусідніх нервів. Тому межі зони порушеної чутливості при ураженні периферичного нерва нерідко обмежуються так званою автономною зоною іннервації, розміри якої можуть змінюватись у досить великих межах у зв'язку з наявними індивідуальними особливостями іннервації.

Імпульси різних видів чутливості проходять по різних нервових волокнах, що у складі периферичного нерва. У разі ураження нерва в зоні іннервації може порушуватись переважно чутливість того чи іншого виду, що веде до дисоціації чутливих розладів. Імпульси больової та температурної чутливості передаються по тонких мієлінових або безмієлінових волокнах (А-гамма-волокна або С-волокна). Імпульси пропріоцептивної та вібраційної чутливості проводяться по товстих мієлінових волокнах. У передачі тактильної чутливості беруть участь як тонкі, і товсті мієлінові волокна, тоді як вегетативні волокна завжди тонкі, безмієлінові.

Визначенню локалізації та ступеня ушкодження периферичного нерва може сприяти аналіз описуваних пацієнтом відчуттів, що виникають при пальпації нервових стовбурів, їх болючість, а також іррадіація больових відчуттів, що виникає при перкусії можливого місця ушкодження нерва (симптом Тинелю).

Причини ураження периферичних нервів різноманітні: компресія, ішемія, травма, екзогенна та ендогенна інтоксикація, інфекційно-алергічні ураження, порушення обміну, зокрема, у зв'язку з обумовленими деякими формами спадкової патології ферментопатіями та пов'язаними з цим метаболічними розладами.

8.3.2. Коріння спинномозкових нервів

Задні коріння (radices posteriores)спинномозкових нервів є чутливими; їх складають аксони псевдоуніполярних клітин, тіла яких перебувають у спинномозкових вузлах. (Ganglion spinalie).Аксони цих перших чутливих нейронів входять у спинний мозок у місці розташування задньої бічної борозни.

Передні коріння (radices anteriores)в основному рухові, складаються з аксонів мотонейронів, що входять до складу передніх рогів відповідних сегментів спинного мозку, крім того, до їх складу входять аксони вегетативних клітин Якобсона, розташованих у бокових рогах тих же спинальних сегментів. Передні коріння виходять із спинного мозку через передню бічну борозну.

Наслідуючи від спинного мозку до однойменних міжхребцевих отворів у субарахноїдальному просторі, всі корінці спинномозкових нервів, крім шийних, спускаються вниз на ту чи іншу відстань. Воно невелике для грудних корінців і більш значне для корінців поперекових і крижових, що беруть участь у формуванні разом із термінальною (кінцевою) ниткою так званого кінського хвоста.

Коріння покриті м'якою мозковою оболонкою, а в місця злиття переднього і заднього корінця в спинномозковий нерв у відповідного отвору міжхребцевого до нього підтягується і арахноїдальна оболонка. У резуль-

тате навколо проксимального відділу кожного спинномозкового нерва утворюється заповнене цереброспінальною рідиною оболонкова піхва, що має форму вирви, вузькою частиною направлене у бік міжхребцевого отвору. Концентрацією в цих воронках збудників інфекції іноді пояснюють значну частоту ураження корінців спинномозкових нервів при запаленні мозкових оболонок (менінгітах) та розвиток при цьому клінічної картини. менінгорадикуліту.

Поразка передніх корінців веде до виникнення периферичного парезу або паралічу м'язових волокон, що входять до складу відповідних міотомів. Можливе порушення цілісності відповідних їм рефлекторних дуг та у зв'язку з цим зникнення певних рефлексів. При множинні поразки передніх корінців, наприклад при гострій демієлінізуючій полірадикулоневропатії (Синдромі Гійєна-Барре),можуть розвиватися і поширені периферичні паралічі, знижуються та зникають сухожильні та шкірні рефлекси.

Роздратування задніх корінців, обумовлене тією чи іншою причиною (дискогенний радикуліт при остеохондрозі хребта, невринома заднього корінця та ін.), веде до виникнення болю, що іррадіюють у відповідні дратівливим корінцям метамери. Болючість нервових корінців може провокуватися під час перевірки корінця симптому Нері, входить у групу симптомів натягу. Перевіряється він у хворого, що лежить на спині з випрямленими ногами. Обстежуючий підводить свою долоню під потилицю хворого і різко згинає його голову, прагнучи до того, щоб підборіддя торкнулося грудей. При патології задніх корінців спинномозкових нервів у хворого виникають болі в ділянці проекції уражених корінців.

При ураженні корінців можливе подразнення розташованих поблизу мозкових оболонок та поява змін у цереброспінальній рідині, зазвичай за типом білково-клітинної дисоціації, як це спостерігається, зокрема, при синдромі Гійєна-Барре. Деструктивні зміни в задніх корінцях ведуть до розладу чутливості в однойменних цим корінцям дерматомах і може зумовити випадання рефлексів, дуги яких перервалися.

8.3.3. Спинномозкові нерви

Спинномозкові нерви (рис. 8.2), що сформувалися в результаті об'єднання передніх та задніх корінців, виявляються змішаними. Вони проникають через тверду мозкову оболонку, мають невелику протяжність (близько 1 см) і розташовуються у міжхребцевих або крижових отворах. Сполучна тканина (епіневрій), що їх оточує, пов'язана з окістям, що робить їх мобільність дуже обмеженою. Ураження спинномозкових нервів і їх корінців часто пов'язане з дегенеративними явищами в хребті (остеохондрозом) і з задньою або задньобоковою грижею міжхребцевого диска, що виникає при цьому, рідше з інфекційно-алергічною патологією, травмою, онкологічними захворюваннями, зокрема всього невриномою, або пухлиною хребта. Виявляється ознаками поєднаного ураження відповідних передніх та задніх корінців спинномозкових нервів, при цьому можливі болі, порушення чутливості, рухові та вегетативні розлади у зоні відповідних дерматомів, міотомів та склеротомів.

Мал. 8.2.Поперечний зріз спинного мозку, формування спинномозкового нерва та його гілок.

1 – задній ріг; 2 – задній канатик; 3 - задня серединна борозна; 4 – задній корінець; 5 - спинномозковий вузол; 6 – стовбур спинномозкового нерва; 7 - задня гілка спинномозкового нерва; 8 - внутрішня гілка задньої гілки; 9 - зовнішня гілка задньої гілки; 10 - передня гілка; 11 - білі сполучні гілки; 12 - оболонкова гілка; 13 - сірі сполучні гілки; 14 - вузол симпатичного стовбура; 15 - передня серединна щілина; 16 – передній ріг; 17 – передній канатик; 18 - передній корінець, 19 - передня сіра спайка; 20 – центральний канал; 21 - бічний канатик; 22 - постгангліонарні волокна.

Синім кольором позначені чутливі волокна, червоним – рухові, зеленим – білі сполучні волокна, фіолетовим – сірі сполучні гілки.

Існує 31-32 пари спинномозкових нервів: 8 шийних, 12 грудних, 5 поперекових, 5 крижових та 1-2 куприкових.

Перший шийний спинномозковий нерв виходить між потиличною кісткою і атлантом, п'ятий крижовий і куприкові нерви - через нижній отвір крижового каналу (Hiatus sacralis).

Вийшовши з міжхребцевого або крижового отвору, спинномозкові нерви поділяються напередні, товстіші, і задні гілки:змішані за складом нервових волокон, що входять до них.

Від передньої гілки кожного спинномозкового нерва відразу ж відходить оболонкова (менінгеальна) гілка (ramus meningeus),відома також як нерв Люшки, що повертається в хребетний канал і бере при цьому участь у освіті оболонкового сплетення (plexus meningeus),що забезпечує чутливу та вегетативну іннервацію стінок і судин хребетного каналу, у тому числі задньої поздовжньої зв'язки, та твердої мозкової оболонки. Крім того, кожна передня гілка пов'язана білою сполучною гілкою (ramus communicantes albi)з найближчим вузлом прикордонного симпатичного ствола.

ребрам. Передні гілки грудних спинномозкових нервів утворюють міжреберні нерви. Передні гілки шийних, верхніх грудних, поперекових і крижових спинномозкових нервів беруть участь у формуванні нервових сплетень.

Розрізняють сплетення шийне, плечове, поперекове, крижове, сором'язливе і куприкове. З цих сплетень виходять периферичні нерви, які забезпечують іннервацію більшої частини м'язів та покривних тканин тіла людини. Нервові сплетення і периферичні нерви, що виходять з них, мають свої анатомічні і функціональні особливості, а поразка їх веде до неврологічної симптоматики, що має певну специфіку.

Задні гілки спинномозкових нервів відносно тонкі, огинають суглобові відростки хребців, прямують у проміжки між поперечними відростками (на крижах проходять через задні крижові отвори) і у свою чергу діляться на внутрішню та зовнішню гілки. Задні гілки спинномозкових нервів іннервують м'язи та шкіру в паравертебральній ділянці на всьому протязі хребетного стовпа.

Задньою гілкою першого шийного (І) спинномозкового нерва є потиличний нерв (n. suboccipitalis)іннервуючий групу потиличних м'язів - передній прямий м'яз голови (m. rectus capitis anteriores), велику і малу задні прямі м'язи голови (mm. recti capitis posteriores major et minor), верхню та нижню косі м'язи голови (m. obliquus capiti superiores et inferiores), ремінний м'яз голови (m. splenius capiti),довгий м'яз голови (m. longus capitis),при скороченні яких відбувається розгинання голови та нахил її назад і у бік скорочених м'язів.

Задня гілка другого шийного спинномозкового нерва (С п) спрямовується між атлантом (С I) і осьовим (С п) хребцями, огинає нижній край нижнього косого м'яза голови і ділиться на 3 гілки: висхідну (ramus ascendens),низхідну (ramus descendens)і великий потиличний нерв (nervus occipitalis major),який прямує вгору і разом із потиличною артерією прободає сухожилля трапецієподібного м'яза поблизу зовнішнього потиличного бугра і іннервує шкіру в медіальній частині потиличної та тім'яної областей аж до рівня вінцевого шва. При ураженні II шийного спинномозкового нерва (C n) або його задньої гілки, що виникає зазвичай при патології верхніх шийних хребців (остеохондроз, спондилоартрит, дископатія тощо), можливий розвиток невралгії великого потиличного нерва, що виявляється інтенсивним, часом різким, болем у задній частині голови на боці патологічного процесу. Приступи болю можуть провокуватись при рухах головою, у зв'язку з цим хворі зазвичай фіксують голову, злегка нахиливши її у бік ураження вбік та назад. При невралгії великого потиличного нерва визначається характерна больова точка, розташована на межі середньої та внутрішньої третьої лінії, що з'єднує соскоподібний відросток і потиличний бугор. Іноді відзначається гіпоїлі гіперестезія шкіри потилиці, при цьому можна спостерігати вимушену (через болі) позу голови - голова нерухома і злегка нахилена назад і у бік патологічного процесу.

8.3.4. Шийне сплетення та його нерви

Шийне сплетення (plexus cervicalis)утворюється шляхом переплетення нервових волокон, що проходять через передні гілки I-IV шийних спинномозкових нервів. Сплетіння розташовується попереду відповідних шийних хребців

на передній поверхні середнього сходового м'яза і м'яза, що піднімає лопатку, і прикрито верхньою частиною грудинно-ключично-соскоподібного м'яза.

Перший шийний спинномозковий нерв (І) виходить з хребетного каналу між потиличною кісткою і атлантом, розташовуючись при цьому в борозні хребетної артерії. Його передня гілка проходить між передньою бічною і бічною прямою м'язами голови. (Мм. rectus capitis anterioris et lateralis).Ураження цього нерва може вести до судорожного скорочення нижнього косого м'яза голови, при цьому відбувається посмикування голови у бік ураження.

Інші шийні нерви виходять на передню поверхню хребта, пройшовши між передньою і задньою міжпоперечними м'язами за хребетною артерією. Від шийного сплетення відходять дві групи гілок – м'язові та шкірні.

М'язові гілки шийного сплетення: 1) короткі сегментарні гілки до глибоких м'язів шиї; 2) анастомоз з низхідною гілкою під'язикового нерва, що бере участь у освіті його петлі; 3) гілка до грудино-ключично-соскоподібного м'яза; гілка до трапецієподібного м'яза і 4) діафрагмальний нерв, що містить чутливі волокна.

Глибокі гілки шийного сплетення беруть участь в іннервації м'язів, що забезпечують рух у шийному відділі хребта, під'язичних м'язів. Разом з XI (додатковим) черепним нервом вони беруть участь в іннервації грудино-ключично-соскоподібного та трапецієподібного м'язів. (m. sternocleidomastoideus et m. trapezius),а також довгого м'яза шиї (n. longus colli),скорочення якої веде до згинання шийного відділу хребта, а при односторонньому скороченні - до згинання шиї у той самий бік.

Діафрагмальний нерв (n. phrenicus)- Продовження волокон передніх гілок в основному IV, частково III і V шийних спинномозкових нервів - Спрямовується вниз, розташовуючись між підключичній артерією і веною, проникає в переднє середостіння. На своєму шляху нерв діафрагми віддає чутливі гілки до плеври, перикарду, діафрагми, але основна частина його рухова та забезпечує іннервацію діафрагми (черевної перешкоди), що визнається найважливішим дихальним м'язом.

При ураженні діафрагмального нерва виникає парадоксальний тип дихання: при вдиху надчеревна область западає, при видиху випинається - явище протилежне тому, що зазвичай спостерігається в нормі; крім того, виявляються утрудненими кашльові рухи. При рентгеноскопії виявляється опущення купола діафрагми та обмеження його рухливості на боці ураженого нерва. Роздратування нерва викликає судому діафрагми, що виявляється завзятою гикавкою, задишкою і болем у грудній клітці, що іррадіює в надпліччя і область плечового суглоба.

У шийному сплетенні формуються такі шкірні нерви.

Малий потиличний нерв (n. occipitalis minor).Утворюється за рахунок волокон передніх гілок шийних (СІІ-СІІІ) спинномозкових нервів, виходить з-під заднього краю грудино-ключично-соскоподібного м'яза на рівні її верхньої третини і проникає в шкіру зовнішньої частини потиличної області та соскоподібного відростка. При подразненні малого потиличного нерва виникають болі в зоні іннервації, які нерідко мають нападоподібний характер. (невралгія малого потиличного нерва), при цьому виявляється больова точка позаду грудинно-ключично-соскоподібного м'яза, на рівні її верхньої третини.

Великий вушний нерв (n. auricularis magnus, C III) іннервує шкіру більшої частини вушної раковини, привушної області та нижньобічної поверхні обличчя.

Шкірний шкірний нерв (n. cutaneus colli, C III)іннервує шкіру передньої та бічних поверхонь шиї.

Надключичні нерви (nn. supraclaviculares, C III-C IV) іннервують шкіру надключичної області, верхньозовнішнього відділу плеча, а також верхніх відділів грудної клітки – спереду до I ребра, ззаду – у верхньолопатковій ділянці.

Роздратування шийного сплетення може зумовити судому довгого м'яза шиї та діафрагми. При тонічному напрузі шийних м'язів голова нахиляється назад і в уражену сторону, при двосторонній судомі голова відкидається назад, що створює враження ригідності потиличних м'язів. При двосторонньому паралічі шийних м'язів голова безсило звисає вперед, як це буває в деяких випадках міастенії, поліомієліту або кліщового енцефаліту.

Ізольоване ураження шийного сплетення може бути зумовлене травмою або пухлиною на верхньошийному рівні.

8.3.5. Плечове сплетення та його нерви

Плечове сплетення (plexus brachialis)формується із передніх гілок C V - Th I спинномозкових нервів (рис. 8.3).

Спинномозкові нерви, з яких формується плечове сплетення, залишають хребетний канал через відповідні міжхребцеві отвори, проходячи між передніми та задніми міжпоперечними м'язами. Передні гілки спинномозкових нервів, з'єднуючись між собою, спочатку утворюють 3 стовбура (первинних пучка) плечового сплетення, що становлять його

Мал. 8.3.Плечове сплетення. I – первинний верхній пучок; II – первинний середній пучок; III – первинний нижній пучок; Р – вторинний задній пучок; L – вторинний зовнішній пучок; М – вторинний внутрішній пучок; 1 – шкірно-м'язовий нерв; 2 - пахвовий нерв; 3 – променевий нерв; 4 – серединний нерв; 5 - ліктьовий нерв; 6 – внутрішній шкірний нерв; 7 – внутрішній шкірний нерв передпліччя.

надключичну частину, кожен з яких за допомогою білих сполучних гілок з'єднаний із середнім або нижнім шийними вегетативними вузлами.

1. Верхній стовбур виникає в результаті з'єднання передніх гілок C V і C VI спинномозкових нервів.

2. Середній ствол є продовженням передньої гілки C VII спинномозкового нерва.

3. Нижній ствол складається з передніх гілок C VIII, Th I і Th II спинномозкових нервів.

Стовбури плечового сплетення спускаються між передньою і середньою сходовими м'язами вище і позаду підключичної артерії і переходять в підключичну частину плечового сплетення, що розташовується в зоні підключичної та пахвової ямок.

На підключичному рівні кожен із стовбурів (первинні пучки) плечового сплетення ділиться на передню та задню гілки, з яких утворюються 3 пучки (вторинні пучки), що становлять підключичну частину плечового сплетення і тих, хто отримав назви в залежності від їх розташування щодо пахвової артерії (a. axillaris),яку вони оточують.

1. Задній пучок утворюється шляхом злиття всіх трьох задніх гілок стволів надключичної частини сплетення. Від нього починаються пахвовий та променевий нерви.

2. Латеральний пучок складають передні гілки верхнього і частково середнього стовбурів, що з'єдналися (C V , C VI , C VII). Від цього пучка беруть початок шкірно-м'язовий нерв та частина (зовнішня ніжка – C VII) серединного нерва.

3. Медіальний пучок є продовженням передньої гілки нижнього первинного пучка; з нього утворюються ліктьовий нерв, шкірні медіальні нерви плеча та передпліччя, а також частина серединного нерва (внутрішня ніжка - C VIII), яка з'єднується із зовнішньою ніжкою (попереду пахвової артерії), разом вони утворюють єдиний стовбур серединного нерва.

Формовані в плечовому сплетенні нерви відносяться до нервів шиї, плечового пояса та руки.

Нерви шиї.В іннервації шиї беруть участь короткі м'язові гілки (rr. musculares),іннервують глибокі м'язи: міжпоперечні м'язи (mm. intertrasversarii); довгий м'яз шиї(m. longus colli),нахиляючу голову у свій бік, а при скороченні обох м'язів - нахиляючу її вперед; передню, середню та задню сходові м'язи (mm. scaleni anterior, medius, posterior),які при фіксованій грудній клітці нахиляють у свій бік шийний відділ хребта, а при двосторонньому скороченні нахиляють його вперед; якщо ж фіксована шия, то сходові м'язи, скорочуючись, піднімають І та ІІ ребра.

Нерви плечовий пояс. Нерви плечового пояса починаються від надключичної частини плечового сплетення і є функції переважно руховими.

1. Підключичний нерв (n. subclavius, CV-CVI)інервує підключичний м'яз (m. subclavius),яка при скороченні зміщує ключицю вниз та медіально.

2. Передні грудні нерви (nn. thoracales anteriores, C V -Th I)іннервують велику та малу грудні м'язи (mm. pectorales major et minor).Скорочення першої з них викликає приведення та обертання плеча всередину, скорочення другої – зміщення лопатки вперед та вниз.

3. Надлопатковий нерв (n. suprascapularis, C V -C YI)іннервує надостну і подостную м'язи (m. supraspinatus et m. infraspinatus);перша сприяє

відведення плеча, друга - обертає його назовні. Чутливі гілки цього нерва іннервують плечовий суглоб.

4. Підлопаткові нерви (nn. subscapulares, C Y -C YII)інервують підлопатковий м'яз (m. subscapularis),обертаюче плече всередину, і великий круглий м'яз (m. teres major),яка обертає плече всередину (пронація), відводить його назад і призводить до тулуба.

5. Задні нерви грудної клітки (nn. toracales posteriores): тильний нерв лопатки (n. dorsalis scapulae)та довгий нерв грудної клітки (n. thoracalis longus, C Y -C YII)іннервують м'язи, скорочення яких забезпечує рухливість лопатки (m. levator scapulae, m. rhomboideus, m. serratus anterior).Остання їх сприяє підняттю руки вище горизонтального рівня. Поразка задніх нервів грудної клітки веде до асиметрії лопаток. При рухах у плечовому суглобі характерна крилоподібність лопатки за ураження.

6. Грудоспинний нерв (n. thoracodorsalis, C VII -C VIII I)інервує найширший м'яз спини (m. latissimus dorsi),яка приводить плече до тулуба, тягне його назад, до середньої лінії та обертає всередину.

Нерви руки.Нерви руки формуються із вторинних пучків плечового сплетення. Із заднього поздовжнього пучка формуються підкрильцевий та променевий нерви, із зовнішнього вторинного пучка - шкірно-м'язовий нерв і зовнішня ніжка серединного нерва; з вторинного внутрішнього пучка - ліктьовий нерв, внутрішня ніжка серединного нерва та медіальні шкірні нерви плеча та передпліччя.

1. Пахвовий нерв (n. axillaris, C Y -C YII)- Змішаний; інервує дельтовидний м'яз (m. deltoideus),яка при скороченні відводить плече до горизонтального рівня і відтягує його назад або вперед, а також малий круглий м'яз (m. teres minor),обертаюче плече назовні.

Чутлива гілка підкрилкового нерва - верхній зовнішній шкірний нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis superior)- іннервує шкіру над дельтоподібним м'язом, а також шкіру зовнішньої та частково задньої поверхні верхньої частини плеча (рис. 8.4).

При ураженні пахвового нерва рука висить, як батіг, відведення плеча убік уперед чи назад виявляється неможливим.

2. Променевий нерв (n. radialis, C YII,частково C YI , C YIII , Th I)- Змішаний; але переважно руховий, іннервує головним чином м'язи-розгиначі передпліччя - триголовий м'яз плеча (M. triceps brachii)і ліктьовий м'яз (m. apponens),розгиначі пензля та пальців - довгий і короткий променеві розгиначі зап'ястя (mm. extensor carpi radialis longus et brevis)та розгинач пальців (m. extensor digitorum),супінатор передпліччя (m. supinator),плечелучевий м'яз (m. brachioradialis),що бере участь у згинанні та пронації передпліччя, а також м'язи, що відводять великий палець кисті (mm. abductor pollicis longus et brevis),короткий і довгий розгинач великого пальця (mm. extensor pollicis brevis et longus),розгинач вказівного пальця (M. extensor indicis).

Чутливі волокна променевого нерва складають задню шкірну гілку плеча (n. cutaneus brachii posteriores),що забезпечує чутливість задньої поверхні плеча; нижній латеральний шкірний нерв плеча (n. cutaneus brachii lateralis inferior),що іннервує шкіру нижньої зовнішньої частини плеча, і задній шкірний нерв передпліччя (n. cutaneus antebrachii posterior),визначальний чутливість задньої поверхні передпліччя, а також поверхнева гілка (ramus superficialis),що бере участь в іннервації тильної поверхні кисті, а також задньої поверхні I, II та половини III пальців (рис. 8.4, рис. 8.5).

Мал. 8.4.Іннервація шкіри поверхні руки (а – дорсальної, б – вентральної). 1 - пахвовий нерв (його гілка - зовнішній шкірний нерв плеча); 2 - променевий нерв (задній шкірний нерв плеча та задній шкірний нерв передпліччя); 3 - шкірно-м'язовий нерв (зовнішній шкірний нерв передпліччя); 4 - внутрішній шкірний нерв передпліччя; 5 – внутрішній шкірний нерв плеча; 6 – надключичні нерви.

Мал. 8.5.Іннервація шкіри кисті.

1 - променевий нерв; 2 - серединний нерв; 3 - ліктьовий нерв; 4 - зовнішній нерв передпліччя (гілка шкірно-м'язового нерва); 5 – внутрішній шкірний нерв передпліччя.

Мал. 8.6.Звисаюча кисть при ураженні променевого нерва.

Мал. 8.7.Тест розведення долонь та пальців при ураженні правого променевого нерва. На боці поразки зігнуті пальці «ковзають» по долоні здорового пензля.

Характерною ознакою ураження променевого нерва є пензель, що звисає, що знаходиться в положенні пронації (рис. 8.6). Через парез або параліч відповідних м'язів розгинання кисті, пальців і великого пальця, а також супінація кисті при розігнутому передпліччі виявляються неможливими; карпорадіальний надкістковий рефлекс знижений або не викликається. У разі високого ураження променевого нерва порушено і розгинання передпліччя через параліч триголового м'яза плеча, при цьому не викликається сухожильний рефлекс з триголового м'яза плеча.

Якщо прикласти долоні один до одного, а потім спробувати розвести їх, то на стороні ураження променевого нерва пальці не розгинаються, ковзаючи по долонній поверхні здорового пензля (рис. 8.7).

Променевий нерв дуже вразливий, за частотою травматичних уражень він посідає перше місце серед усіх периферичних нервів. Особливо часто ушкодження променевого нерва відбувається при переломах плеча. Нерідко причиною поразки променевого нерва виявляються також інфекції чи інтоксикації, зокрема хронічна інтоксикація алкоголем.

3. М'язово-шкірний нерв (n. musculocutaneus, C V -C VI) - Змішаний; рухові волокна іннервують двоголовий м'яз плеча (m. biceps brachii),згинаючу руку в ліктьовому суглобі та супінуючу зігнуте передпліччя, а також плечовий м'яз (m. brachialis),що бере участь у згинанні передпліччя, і дзьобоплечовий м'яз (m. coracobrachialis),сприяє підняттю плеча допереду.

Чутливі волокна м'язово-шкірного нерва формують його гілку - зовнішній шкірний нерв передпліччя (n. cutaneus antebrachii lateralis), що забезпечує чутливість шкіри променевої сторони передпліччя до підвищення великого пальця.

При ураженні м'язово-шкірного нерва порушується згинання передпліччя. Це виявляється особливо чітко при супіновані передпліччя, так як згинання пронованого передпліччя можливе за рахунок інервованого променевим нервом плечепроменеві м'язи (m. brachioradialis).Характерно також випадання

сухожильного рефлексу з двоголового м'яза плеча, підняття плеча вперед. Розлад чутливості може бути виявлено на зовнішній стороні передпліччя (рис. 8.4).

4. Серединний нерв (n. medianus)- Змішаний; формується з частини волокон медіального та латерального пучка плечового сплетення. На рівні плеча серединний нерв гілок не дає. М'язові гілки, що відходять від нього на передпліччя і кисті. (Rami Musculares)іннервують круглий пронатор (m. pronator teres),пронирующий передпліччя і сприяє його згинання. Променевий згинач зап'ястя (m. flexor carpi radialis) поряд зі згинанням зап'ястя відводить кисть у променеву сторону і бере участь у згинанні передпліччя. Довгий долонний м'яз (m. palmaris longus)натягує долонний апоневроз і бере участь у згинанні кисті та передпліччя. Поверхневий згинач пальців (m. digitorum superficialis) згинає середні фаланги II-V пальців, бере участь у згинанні кисті. У верхній третині передпліччя від серединного нерва відходить долонна гілка серединного нерва (Ramus palmaris n. Mediani).Вона проходить попереду міжкісткової перегородки між довгим згиначем великого пальця та глибоким згиначем пальців та іннервує довгий згинач великого пальця. (m. flexor pollicis longus),що згинає нігтьову фалангу великого пальця; частина глибокого згинача пальців (m. flexor digitorum profundus), згинальну нігтьову та середні фаланги II-III пальців та кисть; квадратний пронатор (m. pronator quadratus), пронизуючий передпліччя і кисть.

На рівні зап'ястя серединний нерв ділиться на 3 загальні долонні пальцеві нерви. (nn. digitales palmares communes) і власні пальцеві нерви, що відходять від них. (nn. digitales palmares proprii). Вони іннервують короткий м'яз, що відводить великий палець (m. abductor pollicis brevis), м'яз, що протиставляє великий палець пензля (m. opponens policis),короткий згинач великого пальця (m. flexor pollicis brevis)та I-II червоподібні м'язи (mm. lumbricales).

Чутливі волокна серединного нерва іннервують шкіру в області променево-зап'ясткового суглоба (передню його поверхню), підвищення великого пальця (тенару), I, II, III пальців і променевої сторони IV пальця, а також тильної поверхні середньої та дистальної фаланг II і III пальців (рис. 8.5).

Для ураження серединного нерва характерним є порушення можливості протиставлення великого пальця іншим, при цьому м'язи піднесення великого пальця з часом атрофуються. Великий палець у таких випадках виявляється в одній площині з рештою. У результаті долоня набуває типової для поразки серединного нерва форму, відому як «мавпяча кисть» (рис. 8.8а). Якщо серединний нерв вражений лише на рівні плеча, виникає розлад всіх функцій, що від його стану.

Для виявлення порушених функцій серединного нерва можуть бути проведені такі тести: а) при спробі стиснути кисть у кулак I, II та частково III пальці залишаються розігнутими (рис. 8.8б); якщо долоня притиснута до столу, то дряпаючий рух нігтем вказівного пальця не вдається; в) для утримання смужки паперу між великим та вказівним пальцями через неможливість згинання великого пальця хворий наводить випрямлений великий палець до вказівного – тест великого пальця.

У зв'язку з тим, що у складі серединного нерва є велика кількість вегетативних волокон, при його ураженні зазвичай бувають вираженими трофічні порушення і частіше, ніж при ураженні будь-якого іншого нерва, розвивається каузалгія, що виявляється у формі різкого, пекучого, розлитого болю.

Мал. 8.8.Поразка серединного нерва.

а - «мавпяча кисть»; б - при стисканні кисті в кулак I та II пальці не згинаються.

5. Локтьовий нерв (n. ulnaris, C VIII-Th I)- Змішаний; починається він у пахвовій ямці від медіального пучка плечового сплетення, спускається паралельно пахвової, а потім плечової артерії і прямує до внутрішнього виростка плечової кістки і на рівні дистальної частини плеча проходить по борозні ліктьового нерва (sulcus nervi ulnaris). У верхній третині передпліччя від ліктьового нерва відходять гілки до наступних м'язів: ліктьового згинача кисті (m. flexor carpi ulnaris), згинальної та привідної кисті; медіальної частини глибокого згинача пальців (m. flexor digitorum profundus), згинає нігтьову фалангу IV і V пальців. У середній третині передпліччя від ліктьового нерва відходить шкірна долонна гілка. (ramus cutaneus palmaris),що іннервує шкіру медіальної сторони долоні в області піднесення мізинця (гіпотенар).

На межі між середнім і нижнім третім передпліччям від ліктьового нерва відокремлюються тильна гілка кисті. (Ramus dorsalis manus)і долонна гілка пензля (Ramus volaris manus).Перша з цих гілок чутлива, вона виходить на тил кисті, де розгалужується на тильні нерви пальців. (nn. digitales dorsales),які закінчуються в шкірі тильної поверхні V і IV пальців та ліктьової сторони III пальця, при цьому нерв V пальця досягає його нігтьової фаланги, а решта доходить лише до середніх фаланг. Друга гілка – змішана; рухова її частина прямує на долонну поверхню кисті та на рівні горохоподібної кістки ділиться на поверхневу та глибоку гілки. Поверхнева гілка іннервує короткий долонний м'яз, який підтягує шкіру до долонного апоневрозу, надалі вона ділиться на загальні та власні долонні пальцеві нерви. (nn. digitales palmares communis et proprii). Загальний пальцевий нерв іннервує долонну поверхню IV пальця та медіальну сторону його середньої та кінцевої фаланг, а також тильну сторону нігтьової фаланги V пальця. Глибока гілка проникає в глиб долоні, прямує до променевої сторони кисті та іннервує наступні м'язи: м'яз, що приводить великий палець (m. adductor policis),що приводить V палець (m. abductor

digiti minimi),згинальну основну фалангу V пальця, м'яз, що протиставляє V палець (M. opponens digiti minimi)- вона приводить мізинець до серединної лінії кисті та протиставляє його; глибоку голівку короткого згинача великого пальця (m. flexor pollicis brevis);червоподібні м'язи (mm. lumbricales),м'язи, що згинають основні та розгинають середню та нігтьову фаланги II та IV пальців; долонні та тильні міжкісткові м'язи. (mm. interossei palmales et dorsales),згинальні основні фаланги і одночасно розгинають інші фаланги II-V пальців, а також відводять II і IV пальці від середнього (III) пальця і ​​приводять II, IV і V пальці до середнього.

Чутливі волокна ліктьового нерва іннервують шкіру ліктьового краю кисті, тильної поверхні V і частково IV пальців та долонної поверхні V, IV і частково III пальців (рис. 8.4, 8.5).

У випадках ураження ліктьового нерва внаслідок атрофії міжкісткових м'язів, що розвивається, а також перерозгинання основних і згинання інших фаланг пальців формується кігтеподібна кисть, що нагадує пташину лапу (рис. 8.9а).

Для виявлення ознак ураження ліктьового нерва можуть бути проведені такі тести: а) при спробі стиснути кисть у кулак V, IV і частково III пальці недостатньо згинаються (рис. 8.9б); б) не вдаються дряпаючі рухи нігтем мізинця при долоні, що щільно притиснута до столу; в) якщо долоня лежить на столі, то розведення та зближення пальців не вдаються; г) хворий не може утримати смужку паперу між вказівним та випрямленим великим пальцями. Для утримання її хворому необхідно різко зігнути кінцеву фалангу великого пальця (рис. 8.10).

6. Шкірний внутрішній нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis, C YIII-Th I)- чутливий, відходить від медіального пучка плечового сплетення, на рівні пахвової ямки має зв'язки із зовнішніми шкірними гілками (rr. cutani laterales) II та III грудних нервів (nn. thoracales)та іннервує шкіру медіальної поверхні плеча до ліктьового суглоба (рис. 8.4).

Мал. 8.9.Ознаки ураження ліктьового нерва: кігтеподібна кисть (а), при стисканні кисті в кулак V і IV пальці не згинаються (б).

Мал. 8.10.Тест великого пальця.

У правій китиці притискання смужки паперу можливе лише випрямленим великим пальцем за рахунок його м'яза, що приводить, що іннервується ліктьовим нервом (ознака ураження серединного нерва). Зліва притискання смужки паперу здійснюється за рахунок довгого м'яза, що іннервується серединним нервом, що згинає великий палець (ознака ураження ліктьового нерва).

7. Шкірний внутрішній нерв передпліччя (n. cutaneus antebrachii medialis, C VIII - Th II)- чутливий, відходить від медіального пучка плечового сплетення, в пахвовій ямці розташовується поруч із ліктьовим нервом, спускається по плечу в медіальній борозні його двоголового м'яза, іннервує шкіру внутрішньої поверхні передпліччя (рис. 8.4).

Синдроми ураження плечового сплетення. Поряд з ізольованим ураженням окремих нервів, що виходять із плечового сплетення, можливе ураження самого сплетення. Поразка сплетення називається плексопатією.

Етіологічними факторами ураження плечового сплетення є вогнепальні поранення над- та підключичної областей, перелом ключиці, I ребра, періостити I ребра, вивих плечової кістки. Іноді сплетіння уражається внаслідок його перетягування, при швидкому та сильному відведенні руки назад. Пошкодження сплетення можливе також у положенні, коли голова повернена на протилежний бік, а рука закладена за голову. Плечова плексопатія може спостерігатися у новонароджених через травматичне ураження під час ускладнених пологів. Ураження плечового сплетення може бути обумовлено і носінням тяжкостей на плечах, на спині, особливо при загальній інтоксикації алкоголем, свинцем та ін.

Тотальна плечова плексопатія веде до млявого паралічу всіх м'язів плечового пояса і руки, при цьому може зберігатися тільки здатність «піднімати надпліччя» за рахунок збереженої функції трапецієподібного м'яза, що іннервується додатковим черепним нервом і задніми гілками шийних і грудних нервів.

Відповідно до анатомічної будови плечового сплетення розрізняються синдроми ураження його стовбурів (первинних пучків) та пучків (вторинних пучків).

Синдроми ураження стовбурів (первинних пучків) плечового сплетення виникають при ураженні надключичної його частини, при цьому можна виділити синдроми ураження верхнього, середнього та нижнього стволів.

1. Синдром ураження верхнього стовбура плечового сплетення (так звана верхняплечова плексопатія Ерба-Дюшенна)виникає при ураженні (частіше травматичному) передніх гілок V і VI шийних спинномозкових нервів або

частини сплетення, у якій ці нерви з'єднуються, утворюючи після проходження між сходовими м'язами верхній стовбур. Це місце розташоване на 2-4 см вище ключиці, приблизно на ширину пальця позаду грудиноключично-соскоподібного м'яза і називається надключичною точкою Ерба.

Верхня плечова плексопатія Ерба-Дюшенна характеризується поєднанням ознак ураження пахвового нерва, довгого грудного нерва, передніх грудних нервів, підлопаткового нерва, тильного нерва лопатки, м'язово-шкірного та частини променевого нерва. Характерні параліч м'язів надпліччя та проксимальних відділів руки (дельтовидної, двоголової, плечової, плечепроменевій м'язів та супінатора), порушені відведення плеча, згинання та супінація передпліччя. В результаті рука звисає як батіг, наведена та пронорована, хворий не може підняти руку, піднести її кисть до рота. Якщо пасивно зупинити руку, вона відразу знову повернеться всередину. Не викликаються рефлекс з двоголового м'яза і променезап'ястковий (карпорадіальний) рефлекс, при цьому зазвичай виникає гіпалгезія по корінцевому типу на зовнішній стороні плеча та передпліччя в зоні дерматомів C V -C VI. При пальпації виявляється болючість у ділянці надключичної точки Ерба. Через кілька тижнів після ураження сплетення з'являється наростаюча гіпотрофія паралізованих м'язів.

Плечова плексопатія Ерба-Дюшенна найчастіше виникає при травмах, можлива, зокрема, при падінні на витягнуту вперед руку, може бути наслідком компресії сплетення при тривалому перебуванні із заведеними під голову руками. Іноді він у новонароджених при патологічних пологах.

2. Синдром ураження середнього стовбура плечового сплетення виникає при ураженні передньої гілки VII шийного спинномозкового нерва. У такому випадку характерні порушення розгинання плеча, кисті та пальців. Однак триголовий м'яз плеча, розгинач великого пальця і ​​довгий м'яз великого пальця, що відводить, виявляються ураженими не повністю, так як поряд з волокнами VII шийного спинномозкового нерва в іннервації їх беруть участь і волокна, що прийшли в сплетіння по передніх гілках V і VI шийних. Ця обставина є важливою ознакою при проведенні диференціальної діагностики синдрому ураження середнього стовбура плечового сплетення та вибіркового ураження променевого нерва. Не викликаються рефлекс із сухожилля триголового м'яза та променево-зап'ястковий (карпорадіальний) рефлекс. Чутливі порушення обмежуються вузькою смугою гіпалгезії на тильній поверхні передпліччя та променевої частини тильної поверхні кисті.

3. Синдром ураження нижнього стовбура плечового сплетення(нижня плечова плексопатія Дежерін-Клюмпке)виникає при ураженні нервових волокон, що надходять у сплетіння по VIII шийному та I грудному спинномозковим нервам, при цьому характерні ознаки ураження ліктьового нерва та шкірних внутрішніх нервів плеча та передпліччя, а також частини серединного нерва (його внутрішньої ніжки). У зв'язку з цим при паралічі Дежерін-Клюмке виникає параліч або парез м'язів головним чином дистальної частини руки. Страждає переважно ульнарна частина передпліччя та кисті, де виявляються порушення чутливості, вазомоторні розлади. Неможливі або утруднені розгинання та відведення великого пальця внаслідок парезу короткого розгинача великого пальця та м'яза, що відводить великий палець, що іннервуються променевим нервом, оскільки імпульси, що йдуть до цих м'язів,

проходять через волокна, що входять до складу VIII шийного та I грудного спинномозкових нервів та нижнього стовбура плечового сплетення. Чутливість на руці порушується на медіальній стороні плеча, передпліччя та кисті. Якщо одночасно з поразкою плечового сплетення страждають і білі сполучні гілки, що йдуть до зірчастого вузла (ganglion stellatum),то можливі прояви синдрому Горнера (звуження зіниці, очної щілини та легкий енофтальм. На відміну від комбінованого паралічу серединного та ліктьового нервів функція м'язів, що іннервуються зовнішньою ніжкою серединного нерва, при синдромі нижнього стовбура плечового сплетення збережена.

Параліч Дежерін-Клюмке частіше виникає внаслідок травматичного ураження плечового сплетення, але може бути наслідком здавлювання його шийним рубом або пухлиною Панкоста.

Синдроми ураження пучків (вторинних пучків) плечового сплетення виникають при патологічних процесах і пораненнях у підключичній ділянці та у свою чергу поділяються на латеральний, медіальний та задній пучкові синдроми. Ці синдроми практично відповідають клініці поєднаного ураження периферичних нервів, що формуються із відповідних пучків плечового сплетення. Синдром латерального пучка проявляється порушенням функцій м'язово-шкірного нерва та верхньої ніжки серединного нерва, для синдрому заднього пучка характерно порушення функцій підкрильцевого та променевого нерва, а синдром медіального пучка виражається порушенням функцій ліктьового нерва, медіальної ніжки серединного нерва, медіальних шкірних нервів плеча та медіальних шкірних нервів плеча. При поразці двох чи трьох (всіх) пучків плечового сплетення виникає відповідна сумація клінічних ознак, притаманних синдромів, у яких постраждалими виявляються окремі його пучки.

8.3.6. Грудні нерви

Грудними нервами (nn. thoracalis)прийнято називати спинномозкові нерви грудного рівня. Як і інші спинномозкові нерви, грудні нерви діляться на задню та передню гілки. Задні гілки (Rami posteriores)огинають суглобові відростки хребців і прямують між поперечними відростками на спину, де діляться у свою чергу на внутрішню та бічну гілки, що забезпечують іннервацію паравертебральних тканин, зокрема довгого м'яза спини (m. longissimus dorsi), напівостисті м'язи(m. semispinalis), крижовоостистого м'яза(m. sacrospinalis), а також багатороздільних , обертових, міжостистих і міжпоперечних м'язів. Всі ці довгі і короткі м'язи спини підтримують тулуб у вертикальному положенні, розгинають або згинають хребет, при скороченні з одного боку відбувається згинання хребта або його обертання в цю сторону.

Частина волокон передніх гілок першого та другого грудних спинномозкових нервів бере участь у формуванні плечового сплетення, частина передньої гілки XII грудного спинномозкового нерва входить до складу поперекового сплетення. Частини (Th I -Th II і Th XII), що не беруть участь у формуванні сплетень, і передні гілки грудних спинномозкових нервів (Th III -Th XI) утворюють міжреберні нерви (Nn. Intercostales).Шість верхніх міжреберних нервів проходять до краю грудини та закінчуються як передні шкірні грудні гілки; шість нижніх міжреберних нервів проходять позаду кутів реберних хрящів

в товщу черевних м'язів і розташовуються там спочатку між поперечним і внутрішнім косим м'язом, підходять до прямого м'яза живота і закінчуються як шкірні передні черевні нерви.

Міжреберні нерви є змішаними та відіграють важливу роль в іннервації м'язів грудної клітки та живота, що беруть участь у забезпеченні акту дихання.

При роздратування міжреберних нервів (При патологічному процесі) виникає оперізуючий біль, що посилюється при дихальних рухах, особливо при кашлі, чханні. Звичайні болючість при пальпації певних міжреберних проміжків, можливі болючі точки: задні - в паравертебральній ділянці, бічні - по пахвовій лінії і передні - по лінії з'єднання грудини з реберними хрящами; можливе зменшення амплітуди дихальних рухів. Поразка нижніх міжреберних нервів викликає парез м'язів черевної стінки, що супроводжується втратою відповідних черевних рефлексів, дуги яких проходять через VII-XII сегменти спинного мозку, при цьому особливо утруднені видих, кашель, чхання. Звичайні проблеми при сечовипусканні та дефекації. Крім того, стає надмірним лордоз поперекового відділу хребта з висуванням тазу вперед; при ходьбі він відкидається назад, з'являється качина хода.

Чутливість при ураженні грудних нервів може бути порушена на грудях, животі, пахвових западинах і на внутрішній поверхні плеча внаслідок ураження n. intercostobrachialis.

Ураження грудних нервів може бути наслідком патології хребта, гангліоневропатії при оперізуючому герпесі, переломі ребер, запальних та онкологічних захворюваннях органів грудної клітки, при внутрішньохребцевих пухлинах, зокрема невриномі.

Поперекові спинномозкові коріння відходять від відповідних сегментів спинного мозку на рівні X-XII грудних хребців і йдуть вниз до однойменних міжхребцевих отворів, кожне з яких знаходиться нижче однойменного хребця. Тут із передніх і задніх корінців формуються відповідні спинномозкові нерви. Пройшовши через міжхребцеві отвори, вони поділяються на гілки. Задні та передні гілки спинномозкових нервів, як і на інших рівнях хребта, є змішаними за складом.

Задні гілки поперекових спинномозкових нервів поділяються на медіальні та латеральні гілки. Медіальні гілки іннервують нижні відділи глибоких м'язів спини та забезпечують чутливість шкіри в паравертебральній зоні поперекової області. Латеральні гілки іннервують поперекові міжпоперечні та багатороздільні м'язи. Від трьох верхніх латеральних гілок відходять верхні сідничні нерви (nn. cunium superiores),що йдуть через гребінь клубової кістки до шкіри верхньої половини сідничної області, тобто. до шкіри над великим і середнім сідничними м'язами аж до великого рожна стегна.

8.3.7. Поперекове сплетення та його нерви

Передні гілки поперекових спинномозкових нервів беруть участь в утворенні поперекового сплетення (plexus lumbalis).Це сплетення (рис. 8.11) складається з петель утворених передніми гілками L I -L III і частково Th XII і L IV спинномозкових нервів. Поперекове сплетення розташоване попереду поперечних відростків поперекових хребців на передній квадратній поверхні

м'язи попереку між пучками великого поперекового м'яза. Поперекове сплетіння має численні зв'язки з розташованим нижче крижовим сплетенням. Тому вони нерідко поєднуються під назвою попереково-крижове сплетення. Більшість периферичних нервів, що виходять з поперекового сплетення, є змішаними за складом. Однак є і м'язові гілки (Rami musculares),що іннервують, зокрема, внутрішні м'язи тазу: здухвинно-поперековий м'яз (m. iliopsoas)і малий поперековий м'яз (m. psoas minor),згинають стегно в тазостегновому суглобі, а також квадратний м'яз попереку, що повертає стегно назовні.

Здухвинно-підчеревний нерв (n. iliohypogastricus, Th XII-L I) йде косо вниз паралельно XII міжреберному нерву, проникає через поперечний м'яз живота, проходить між нею і внутрішнім косим м'язом живота. На рівні пахової (пупартової) зв'язки нерв проходить через внутрішній косий м'яз живота і розташовується між нею та апоневрозом зовнішнього косого м'яза. По шляху прямування від здухвинно-підчеревного нерва відходять гілки до м'язів нижнього відділу живота і зовнішня шкірна гілка, що відокремлюється в зоні середньої частини здухвинного гребеня, що прободає косі м'язи живота і іннервує ділянку шкіри над середнім сідничним м'язом і м'язом, напр. Крім того, від здухвинно-підчеревного нерва відходить передня шкірна гілка, яка прободає передню стінку пахового каналу і іннервує шкіру вище і медіальніший за зовнішній отвор пахового каналу.

Здухвинно-пахвинний нерв (n. ilioinguinalis, L I)йде паралельно і нижче здухвинно-підчеревного нерва, прободає поперечний м'яз живота і прямує далі між нею і внутрішнім косим м'язом живота, проходить над пупартовим зв'язуванням і виходить під шкіру через зовнішнє пахвинне кільце, далі він розташовується медіально і спереду насіннєвого канатика гілки.

По шляху прямування здухвинного пахового нерва від нього відходять м'язові гілки до зовнішнього і внутрішнього косих м'язів живота і поперечного м'яза живота, шкірні гілки, що забезпечують чутливість у пахвинній ділянці і у верхньому відділі внутрішньої.

Мал. 8.11.Поперекове та крижове сплетення.

1 - здухвинно-підчеревний нерв; 2 - під-здихово-пахвинний нерв; 3 - стегново-статевий нерв; 4 – латеральний шкірний нерв стегна; 5 - замикальний нерв; 6 - стегновий нерв; 7 - сідничний нерв; 8 – статевий нерв.

поверхні стегна, а також передні гілки мошонки, що іннервують шкіру області лобка, кореня статевого члена і переднього відділу мошонки (у жінок - шкіру великих статевих губ) і верхнього відділу медіальної частини стегна.

Стегново-статевий нерв (n. genitofemoralis, L I -L III) проходить між поперечними відростками поперекових хребців і великим поперековим м'язом. Потім він проходить вниз через товщу цього м'яза і з'являється на її передній поверхні на рівні хребця L III. Тут він ділиться на стегнову та статеву гілки.

Стегнова гілка проходить вниз латерально від стегнових судин під пупартову зв'язку, де вона розгалужується: частина гілок проходить через овальний отвір, інша частина - латеральні від нього; остання група гілок розподіляється у шкірі нижче пахової складки по передній поверхні стегна (рис. 8.12).

Підлогова гілка спускається вниз уздовж внутрішнього краю великого поперекового м'яза, проникає в паховий канал через його задню стінку, наближається до задньої поверхні насіннєвого канатика (у жінок - до круглої маткової зв'язки) і доходить до мошонки (великих статевих губ). На своєму шляху цей нерв віддає гілки до m. cremasterта шкірні гілки.

Мал. 8.12.Іннервація шкіри задньої (а) та передньої (б) поверхні ноги. 1 – верхній сідничний нерв; 2 - задні крижові нерви; 3 – середній сідничний нерв; 4 – задній шкірний нерв стегна; 5 – зовнішній шкірний нерв стегна; 6 - замикальний нерв;

7 - зовнішній шкірний литковий нерв (гілка малогомілкового нерва);

8 - nervus saphenus (гілка стегнового нерва); 9 - внутрішній шкірний литковий нерв (гілка великогомілкового нерва); 10 - п'яткова гілка великогомілкового нерва; 11 - зовнішні підошовні нерви (гілки великогомілкового нерва); 12 – внутрішні підошовні нерви; 13 - литковий нерв (гілка великогомілкового та малогомілкового нервів); 14 - глибокий малогомілковий нерв; 15 - поверхневий малогомілковий нерв; 16 – зовнішній шкірний нерв стегна; 17 - паховий нерв; 18 - стегново-статевий нерв.

При поразці стегново-статевого нерва зникає кремастерний рефлекс. Чутливі волокна нерва іннервують шкіру пахвинної області та верхньої частини внутрішньої поверхні стегна.

Замикальний нерв (n. obturatorius, L II-L IVіннервує гребінчастий м'яз (m. pectineus),що бере участь у приведенні і згинанні стегна, велику м'яз (m. adductor longus),яка згинає стегно і повертає його назовні; і короткий м'яз (m. adductor brevis),що веде стегно і бере участь у його згинанні, а також великий м'яз, що приводить. (m. adductorius magnus), яка приводить стегно і бере участь у його розгинанні, зовнішній запірний м'яз (n. obturatorius externus), скорочення якої веде до повороту стегна назовні, а також тонкий м'яз (m. gracilis),приводить стегно, що згинає гомілку і одночасно повертає її всередину. Чутливі волокна замикального нерва (rr. cutanei n. obturatorii)іннервують шкіру нижньої частини внутрішньої поверхні стегна. При ураженні замикаючого нерва ослаблене приведення стегна і меншою мірою його відведення та ротація. При ходьбі можна відзначити деяку надмірність відведення стегна. Больному, що сидить на стільці, важко покласти хвору ногу на здорову.

Зовнішній шкірний нерв стегна (n. cutaneus femoris lateralis, L II-L III) проходить під пупартової зв'язкою і на 3-5 см нижче за неї ділиться на гілки, що іннервують шкіру зовнішньої поверхні стегна. Ізольована поразка зовнішнього шкірного нерва стегна виникає досить часто і веде до розвитку хвороби Рота, яка має різну етіологію (частіше здавлення нерва) і проявляється парестезіями та гіпалгезією з елементами гіперпатії на передньозовнішній поверхні стегна.

Стегновий нерв (n. femoralis, L nII -L IV)- Найбільший нерв поперекового сплетення. Він іннервує чотириголовий м'яз стегна (m. quadriceps femoris), що включає прямий, а також латеральний, проміжний і медіальний широкі м'язи стегна. Чотирьохголовий м'яз стегна є головним чином потужним розгиначем гомілки в колінному суглобі. Крім того, стегновий нерв інервує кравецький м'яз. (m. sartorius),що бере участь у згинанні ноги в тазостегновому та колінному суглобах і обертає стегно назовні.

Передні шкірні нерви (rr. cutanei anteriores)і підшкірний нерв (n. saphenus),що є кінцевою гілкою стегнового нерва, що переходить на гомілку, забезпечують іннервацію шкіри передньовнутрішньої поверхні стегна і гомілки та медіальної сторони стопи до великого пальця.

При ураженні стегнового нерва нижче пупартової зв'язки порушується розгинання гомілки, знижується або зникає колінний рефлекс і виникає розлад чутливості в зоні, що іннервується n. saphenus. Якщо ж стегновий нерв ушкоджується вище пупартової зв'язки, то одночасно порушується чутливість на передньовнутрішній поверхні стегна і ускладнюється можливість його активного згинання. Хворому, що лежить на спині з випрямленими ногами, важко сісти без допомоги рук, а при двосторонньому ураженні стегнових нервів це стає неможливим.

Поразка стегнового нерва різко ускладнює ходьбу, біг і особливо підйом сходами. При ходьбі по рівному місцю хворий намагається не згинати ногу в колінному суглобі. Розігнуту в колінному суглобі ногу хворий при ходьбі викидає вперед і при цьому п'ятою стукає об підлогу.

При ураженні стегнового нерва у зв'язку із зниженням тонусу, а потім і гіпотрофією чотириголового м'яза уплощується передня поверхня стегна

і з'являється поглиблення над надколінком, що виявляється під час огляду хворого, що лежить на спині (симптом Флатау-Стерлінга).

Якщо є ураження стегнового нерва, то у пацієнта, коли він переносить центр тяжкості і спирається тільки на розігнуту хвору ногу, можливі вільні пасивні зміщення надколінка в сторони (симптом надколінка, що бовтається, симптом Фромана).

При подразненні стегнового нерва можливі біль і болючість у ділянці пупартової зв'язки та на передній стороні стегна. У разі позитивні симптоми Вассермана, Мацкевича, які стосуються симптомів натягу, і феномен Селецького.

Симптом Вассермана перевіряється у хворого, що лежить на животі. Обстежуючий при цьому прагне максимально розігнути ногу в кульшовому суглобі, в той же час фіксуючи біля ліжка його таз. У разі подразнення стегнового нерва хворий відчуває біль у пахвинній ділянці, що іррадіює уздовж передньої поверхні стегна.

Симптом Мацкевича викликається при тому ж положенні хворого шляхом різкого згинання гомілки та наближення його до стегна. В результаті у хворого виникають реакції ті ж, що і під час перевірки симптому Вассермана. Захисна реакція, що відзначається при викликанні цих симптомів натягу - піднімання таза - відома як феномен Селецького.

8.3.8. Крижове сплетення та його нерви

Крижові спинномозкові нерви відходять від крижових сегментів спинного мозку на рівні тіла I поперекового хребця і спускаються вниз у крижовий канал, на рівні якого в зоні міжхребцевих отворів крижів за рахунок злиття переднього та заднього спинномозкових корінців утворюються крижові спинномозкові. Ці нерви діляться на передні та задні гілки, що залишають крижовий канал через міжхребцеві отвори крижів, при цьому передні гілки виходять на тазову поверхню крижів (в порожнину таза), задні - на дорсальну поверхню. Гілки V крижового спинномозкового нерва виходять з крижового каналу через крижову щілину (Hiatus sacralis).

Задні гілки у свою чергу поділяються на внутрішні та зовнішні. Внутрішні гілки іннервують нижні сегменти глибоких м'язів спини і закінчуються шкірними гілками в області крижів ближче до середньої лінії. Зовнішні гілки I-III крижових спинномозкових нервів прямують донизу і мають назву середніх шкірних нервів сідниць (nn. clunium medii),що іннервують шкіру середніх відділів сідничної області.

Передні гілки крижових нервів, вийшовши через передні крижові отвори на тазову поверхню крижової кістки, утворюють крижове сплетення.

Крижове сплетення (plexus sacralis)складається з петель, утворених передніми гілками поперекових і крижових спинномозкових нервів (L V -S II і частково L IV і S III). Крижове сплетення, що має численні зв'язки з поперековим сплетенням, розташовується попереду крижів, на передній поверхні грушоподібної і частково м'язів копчиків з боків прямої кишки і прямує вниз до великої сідничної вирізки (incisura ischiadica major),через яку порожнину тазу залишають периферичні нерви, що утворюються в крижовому сплетенні.

М'язові гілки крижового сплетення іннервують наступні м'язи: а) грушоподібний м'яз (m. piriformis),яка розташовується між передньою поверхнею крижів і внутрішньою поверхнею великого рожна стегна. Перетинаючи великий сідничний отвір, цей м'яз ділить його на над-і підгрушоподібні частини, через які проходять судини та нерви; б) внутрішній замикальний м'яз (m. obturatorius internus),що розташовується всередині тазу; в) верхню та зовнішню м'язи близнюків (mm. gemelles superior et inferior); г) квадратний м'яз стегна (M. quadratus femoris).Всі ці м'язи обертають стегно назовні. Для визначення їх сили можуть бути проведені такі тести: 1) хворому, що лежить на животі з зігнутою під прямим кутом гомілкою, пропонується зміщувати гомілку досередини, у той час як обстежуючий чинить опір цьому руху; 2) хворому, що лежить на спині, пропонується обертати ноги назовні, при цьому обстежуючий чинить опір цьому руху.

Верхній сідничний нерв (n. gluteus superior, L IV-S I) - Руховий, він іннервує середню та малу сідничні м'язи (mm. glutei medius et minimus), напружувач широкої фасції стегна (m. tensor fasciae latae), скорочення яких веде до відведення стегна. Поразка нерва обумовлює утруднення відведення стегна, його згинання та ротацію всередину. При двосторонньому ураженні верхнього сідничного нерва хода хворого стає качиною - хворий при ходьбі перевалюється з ноги на ногу.

Нижній сідничний нерв (n. gluteus inferior, L V -S II) є руховим, іннервує великий сідничний м'яз (m. gluteus maximus),що розгинає стегно, а при фіксованому стегні - нахиляє таз назад. При поразці нижнього сідничного нерва утруднено розгинання стегна. Якщо хворий, що стоїть, нахиляється, то йому після цього важко випрямити тулуб. Таз у таких хворих фіксується нахиленим уперед, внаслідок чого розвивається компенсований лордоз у поперековому відділі хребта. Хворим важко підніматися сходами, стрибати, вставати зі стільця.

Задній шкірний нерв стегна (n. cutaneus femoris posterior, S I -S III - Чутливий. Виходить через підгрушоподібний отвір за сідничним нервом, з яким має анастомози. Далі проходить між сідничним горбом і великим рожном, спускається вниз і іннервує шкіру задньої поверхні стегна, включаючи підколінну ямку. Від заднього шкірного нерва стегна відходять нижні шкірні нерви сідниці (nn. clinium inferiores),проміжні нерви (rr. perineales),які забезпечують чутливість шкірних зон.

Сідничний нерв(n. ischiadicus, L IV -S III) - Змішаний; найбільший із периферичних нервів. Його рухова частина іннервує більшість м'язів ноги, зокрема всі м'язи гомілки та стопи. Ще до виходу на стегно сідничний нерв віддає рухові гілки до двоголовий м'яз стегна (m. biceps femoris), напівсухожильному м'язі(M. semitendinosus) і напівперетинчастому м'язі (m. semimembranosus),що згинає гомілку в колінному суглобі і обертає її всередину. Крім того, сідничний нерв іннервує великий м'яз, що приводить (m. adductor magnus),яка згинає гомілку, обертаючи її назовні.

Вийшовши на рівень стегна, сідничний нерв проходить по задній його стороні і, підходячи до підколінної ямки, ділиться на дві гілки - великогомілковий і малогомілковий нерви.

Великогомілковий нерв (n. tibialis, L IV-S IIIє безпосереднім продовженням сідничного нерва. Він проходить по середині підколінної ямки по задній стороні гомілки до внутрішньої кісточки. Рухові гілки більше-

гомілкового нерва іннервують триголовий м'яз гомілки (m. triceps surae),що складається з камбаловидного м'яза (M. Soleus)та литкового м'яза. Триголовий м'яз гомілки згинає гомілку в колінному суглобі і стопу - в гомілковостопному. Крім того, великогомілковий нерв інервує підколінний м'яз (m. popliteus),що бере участь у згинанні гомілки в колінному суглобі та обертанні її всередину; задній великогомілковий м'яз (m. tibialis posterior),що приводить і піднімає внутрішній край стопи; довгий згинач пальців (m. flexor digitorum longus),що згинає нігтьові фаланги II-V пальців; довгий згинач великого пальця (m. flexor hallucis longus), при скороченні якого виникає згинання першого пальця стопи.

На рівні підколінної ямки від великогомілкового нерва відходить медіальний шкірний нерв гомілки (n. cutaneus surae medialis),гілки якого іннервують шкіру задньої поверхні гомілки (рис. 8.12). У нижній третині гомілки цей шкірний нерв анастомозує з гілкою латерального шкірного нерва гомілки, що відходить від малогомілкового нерва, і далі вже під назвою литкового нерва (n. suralis)спускається вздовж латерального краю п'яткового (ахіллового) сухожилля, огинає із задньої сторони зовнішню кісточку. Тут від литкового нерва відходять його латеральні гілки п'яти (rr. calcanei laterales),що інервують шкіру латеральної частини п'яти. Далі литковий нерв прямує вперед до латеральної поверхні стопи під назвою латерального тильного шкірного нерва (n. cutaneus dorsalis lateralis)та іннервує шкіру дорсолатеральної поверхні стопи та мізинця.

Дещо вище рівня внутрішньої кісточки від великогомілкового нерва відходять медіальні гілки п'яти (Rr. Rami calcanei mediales).

Спустившись до гомілковостопного суглоба, великогомілковий нерв проходить біля заднього краю внутрішньої кісточки на підошву. На внутрішній стороні кістки п'яти він ділиться на кінцеві гілки: медіальний та латеральний підошовні нерви.

Медіальний підошовний нерв (n. plantaris medialis)проходить під м'язом, що відводить великий палець, а потім прямує вперед і ділиться на м'язові та шкірні гілки. М'язові гілки медіального підошовного нерва іннервують короткий згинач пальців (m. flexor digitorum brevis), що згинає середні фаланги II-V пальців; короткий згинач великого пальця (m. flexor hallucis brevis),що бере участь у забезпеченні згинання великого пальця; м'яз, що відводить великий палець (m. adductor hallucis),що бере участь у згинанні великого пальця і ​​забезпечує його відведення. Крім того, від медіального підошовного нерва відходять власні підошовні пальцеві нерви. що інервують шкіру медіальної та підошовної поверхні великого пальця, а також загальні підошовні пальцеві нерви що іннервують шкіру перших трьох міжпальцевих проміжків та підошовної поверхні I-III, а також медіальної сторони IV пальців. Від I та II загальних підошовних нервів відходять ще й м'язові гілки до I та II червоподібних м'язів, що згинають основну та розгинають інші фаланги I, II та частково III пальців стопи.

Латеральний підошовний нерв (n. plantaris lateralis)прямує по підошовній стороні стопи вперед і назовні, віддає гілки, що інервують квадратний м'яз підошви. (m. quadratus plantae),що сприяє згинання пальців; короткий згинач V пальця (m. abductor digiti minimi),відводить і згинаючий мізинець. Після відходження цих гілок латеральний підошовний нерв ділиться на глибоку та поверхневу гілки.

Глибока гілка (R. profundus)проникає в глиб підошовної поверхні стопи та іннервує м'яз, що приводить великий палець (m. adductor hallucis)та короткий згинач V пальця (m. flexor digiti minimi brevis)та III-IV червоподібні м'язи (mm. lumbricales),згинальні основні та розгинальні середні та нігтьові фаланги IV, V та частково III пальців стопи, а також підошовні та тильні міжкісткові м'язи (mm. inercostales plantares et dorsales),згинальні основні та розгинальні інші фаланги пальців, а також відводять і приводять пальці стопи.

Поверхнева гілка (ramus superficialis)латерального підошовного нерва поділяється на загальні підошовні пальцеві нерви (nn. digitales plantares communis),від яких відходять 3 власні підошовні пальцеві нерви (nn. digitales plantares proprii),що іннервують шкіру V і латеральної сторони IV пальців, а також латеральної частини стопи.

При ураженні великогомілкового нерва стає неможливим згинання стопи та її пальців. Внаслідок цього стопа виявляється фіксованою у положенні розгинання (рис. 8.13а), у зв'язку з чим розвивається так звана п'яткова стопа (pes calcaneus)- хворий під час ходьби настає переважно на п'яту, піднятися на шкарпетках він не може. Атрофія дрібних м'язів стопи призводить до кігтевидного положення пальців (до розвитку кігтеподібної стопи). Розведення та зближення пальців стопи при цьому утруднено. Порушена чутливість на латеральному та підошовному боці стопи.

При ураженні сідничного або великогомілкового нервів знижується або випадає п'ятковий (ахіллів) рефлекс.

Загальний малогомілковий нерв (n. peroneus communis, L IV-S I) - друга з основних гілок сідничного нерва. Від загального малогомілкового нерва відходить зовнішній шкірний нерв ікри (n. cutaneus surae lateralis),що розгалужується на бічній і задній поверхнях гомілки. На нижній третині гомілки цей нерв анастомозує зі шкірним медіальним нервом гомілки, що є гілкою великогомілкового нерва, при цьому утворюється литковий нерв (N. Suralis).

Мал. 8.13.«П'яткова» стопа при ураженні великогомілкового нерва (а); «звисаюча» стопа при ураженні малогомілкового нерва (б).

Позаду головки малогомілкової кістки загальний малогомілковий нерв ділиться на дві частини: поверхневий і глибокий малогомілкові нерви (n. Peroneus profundus).

Поверхневий малогомілковий нерв (n. peroneus superficialis)прямує вниз по передньозовнішній поверхні гомілки, віддає гілки до довгого та короткого малогомілкових м'язів. (mm. peronei longus et brevis),що відводить і піднімає зовнішній край стопи і при цьому здійснює її згинання. У середній третині гомілки цей нерв виходить під шкіру і ділиться на медіальний та проміжний тильні шкірні нерви.

Медіальний тильний шкірний нерв (nervus cutaneus dorsalis medialis) поділяється на дві гілки: медіальну та латеральну. Перша з них прямує до медіального краю стопи та великого пальця, друга - до шкіри тильної поверхні звернених один до одного половин ІІ та ІІІ пальців.

Проміжний тильний шкірний нерв (a. cutaneus dorsalis intermedius) віддає чутливі гілки до шкіри коліна та тилу стопи та ділиться на медіальну та латеральні гілки. Медіальна гілка прямує до тильної поверхні звернених один до одного половин III та IV пальців.

Глибокий малогомілковий нерв (a. peroneus profundus)іннервує передній великогомілковий м'яз (m. tibialis anterior), що розгинає стопу і піднімає її внутрішній край; довгий розгинач пальців (m. extensor digitorum longus),розгинальний стопу, II-V пальці, а також відвідну і пронирующую стопу; короткий розгинач великого пальця (m. extensor hallucis longus),розгинальний і супінуючий стопу, а також великий палець, що розгинає; короткий розгинач великого пальця (m. extensor digitorum brevis),що розгинає великий палець і відхиляє його в латеральну сторону.

При ураженні малогомілкового нерва стає неможливим розгинання стопи та пальців та поворот стопи назовні. В результаті стопа звисає, будучи при цьому дещо повернена досередини, її пальці зігнуті в суглобах основних фаланг (рис. 8.13б). Тривале перебування стопи у такому положенні може призвести до контрактури. Тоді говорять про розвиток кінської стопи (Pes equinus).При ураженні малогомілкового нерва розвивається характерна хода. Уникаючи зіткнення тильної поверхні пальців зі підлогою, хворий при ходьбі високо піднімає ногу, згинаючи її в кульшовому та колінному суглобах більше звичайного. Стопа стосується підлоги спочатку носком, а потім основною поверхнею підошви. Таку ходу називають перонеальною, кінською, півником і нерідко позначають французьким словом степпаж (Steppage). Хворий з ураженням малогомілкового нерва не може вставати на п'яти, розгинати стопу та пальці, повертати стопу назовні.

При тотальному ураженні сідничного нерва, природно, одночасно страждає функція великогомілкового та малогомілкового нервів, що проявляється паралічем м'язів стопи, випаданням рефлексу з п'яткового сухожилля (п'ятковий, або ахілловий рефлекс). Крім того, порушується згинання гомілки. Чутливість на гомілки залишається збереженою лише за передньовнутрішньою поверхнею в зоні іннервації підшкірного нерва n. saphenus. При високому ураженні сідничного нерва порушення чутливості проявляється і задній поверхні стегна.

Якщо патологічний процес дратує сідничний нерв, то це насамперед проявляється вираженими болями, а також хворобливістю при пальпації по ходу нерва, особливо виразною у так званих точках Валле:

Мал. 8.14.Симптом Ласега (перша та друга фази). Пояснення у тексті.

між сідничним бугром і великим рожном, у підколінній ямці, позаду голівки малогомілкової кістки.

Важливе діагностичне значення при ураженні сідничного нерва має симптом Ласега (Рис. 8.14), що відноситься до групи симптомів натягу. Перевіряється він у хворого, що лежить на спині з випрямленими ногами. Якщо при цьому розігнуту в колінному суглобі ногу хворого спробувати зігнути в кульшовому суглобі, то виникне натяг сідничного нерва, що супроводжується болем, що обмежує можливий обсяг виконуваного руху, при цьому можна заміряти в кутових градусах і таким чином об'єктивізувати кут, на який вдається підняти ногу над горизонтальною. площиною. Після згинання ноги в колінному суглобі натяг сідничного нерва зменшується, одночасно зменшується або зникає больова реакція.

При поразці містять велику кількість вегетативних волокон сідничного нерва та його гілки - великогомілкового нерва, так само як і при поразці на руці серединного нерва, болі нерідко мають каузалгічний відтінок; можливі та виражені порушення трофіки тканин, зокрема трофічні виразки (рис. 8.15).

Мал. 8.15.Трофічна виразка на стопі при пошкодженні сідничного нерва.

8.3.9. Соромне сплетення

Соромне сплетення (plexus pudendus)формується переважно з передніх гілок III-IV та частини I-II крижових спинномозкових нервів. Розташовується на передній поверхні крижів у нижнього краю грушоподібного м'яза, нижче крижового сплетення. Соромне сплетення має з'єднання з куприковим сплетенням і симпатичним стовбуром. Від соромного сплетення відходять м'язові гілки, що іннервують м'яз, що піднімає задній прохід. (m. levator ani),куприковий м'яз (m. coccygeus)і тильний нерв статевого члена чи клітора. Найбільша гілка соромного сплетення - соромний нерв (n. pudendus)- виходить із порожнини таза над грушоподібним м'язом, огинає сідничний бугор і через мале сідничний отвір досягає латеральної стінки сіднично-прямокишкової ямки, в якій від соромного нерва відходять нижні прямокишкові нерви, нерви промежини.

8.3.10. Хвильове сплетення

Копчикове сплетення утворюється частиною передніх гілок V крижового (S V) і I-II копчикових (Co I-Co II) нервів. Сплетіння розташовується по обидва боки крижової кістки, попереду м'язу куприка. Має зв'язок із нижнім відділом симпатичного стовбура. Від нього відходять м'язові гілки до органів малого тазу і м'язів тазового дна, до м'язу куприка і до мишки, що піднімає задній прохід, а також задньопрохідно-куприкові нерви. (nn. anococcygei),що інервують шкіру між куприком і анальним отвором.

Клінічна картина поразки сором'язливого і копчикового сплетення проявляється розладом сечовипускання, дефекації, функції статевих органів, випаданням анального рефлексу, розладом чутливості в аногенітальній зоні.

Нейронна організація спинного мозку

Нейрони спинного мозку утворюють сіру речовину у вигляді симетрично розташованих двох передніх та двох задніх рогів у шийному, поперековому та крижовому відділах. У грудному відділі спинний мозок має, крім названих, ще й бічні роги.

Задні роги виконують головним чином сенсорні функції і містять нейрони, що передають сигнали у центри, в симетричні структури протилежної сторони або до передніх рогів спинного мозку.

У передніх рогах знаходяться нейрони, що дають свої аксони до м'язів. Усі низхідні шляхи центральної нервової системи, що викликають рухові реакції, закінчуються на нейронах передніх рогів.

Спинний мозок людини містить близько 13 млн. нейронів, з них 3% - мотонейрони, а 97% - вставні. Функціонально нейрони спинного мозку можна розділити на 5 основних груп:

1) мотонейрони, чи рухові, - клітини передніх рогів, аксони яких утворюють передні коріння. Серед рухових нейронів розрізняють а-мотонейрони, що передають сигнали м'язовим волокнам, і у -мотонейрони, що іннервують внутрішньоверетенні м'язові волокна;

2) до вставних нейронів спинного мозку відносяться клітини, які в залежності від ходу відростків діляться на: стшальні, відростки яких розгалужуються в межах декількох суміжних сегментів, та інтернейрони, аксони яких проходять через кілька сегментів або навіть з одного відділу спинного мозку в інший, утворюючи власні пучки спинного мозку;

3) у спинному мозку є і проекційні інтернейрони, що формують висхідні шляхи спинного мозку. Інтернейрони - нейрони, які отримують інформацію від ггінальних гангліїв і розташовані в задніх рогах. Ці нейрони реагують на болючі, температурні, тактильні, вібраційні, пропріоцептивні подразнення;

4) симпатичні, парасимпатичні нейрони розташовані переважно у бічних рогах. Аксони цих нейронів виходять із спинного мозку у складі передніх корінців;

5) асоціативні клітини - нейрони власного апарату спинного мозку, що встановлюють зв'язки всередині та між сегментами.

У середній зоні сірої речовини (між заднім та переднім рогами) і на верхівці заднього рогу спинного мозку утворюється так звана драглиста речовина (желатинозна субстанція Роланда) і виконує функції ретикулярної формації спинного мозку.

Функції спинного мозку.Перша функція – рефлекторна. Спинний мозок здійснює рухові рефлекси скелетної мускулатури щодо самостійно. Прикладами деяких рухових рефлексів спинного мозку є: 1) ліктьовий рефлекс - постукування сухожиллям двоголового м'яза плеча викликає згинання в ліктьовому суглобі завдяки нервовим імпульсам, які передаються через 5-6 шийні сегменти; 2) колінний рефлекс - постукування по сухожиллю чотириголового м'яза стегна викликає розгинання в колінному суглобі завдяки нервовим імпульсам, які передаються через 2-4-й поперекові сегменти. Спинний мозок бере участь у багатьох складних координованих рухах - ходьбі, бігу, трудової та спортивної діяльності та ін. Спинний мозок здійснює вегетативні рефлекси зміни функцій внутрішніх органів - серцево-судинної, травної, видільної та інших систем.
Завдяки рефлексам з пропріорецепторів у спинному мозку проводиться координація рухових та вегетативних рефлексів. Через спинний мозок здійснюються рефлекси з внутрішніх органів на скелетні м'язи, з внутрішніх органів на рецептори та інші органи шкіри, з внутрішнього органу на інший внутрішній орган.
Друга функція – провідникова. Центрошвидкісні імпульси, що надходять у спинний мозок по задніх корінцях, передаються по коротких провідних шляхах в інші його сегменти, а по довгих провідних шляхах - в різні відділи головного мозку.
Основними довгими провідними шляхами є такі висхідні та низхідні шляхи.

9. УЧАСТЬ СПИННОГО МОЗКУ В РЕГУЛЯЦІЇ М'язового тонусу. РОЛЬ АЛЬФА І ГАМА МОТОНЕЙРОНІВ У ЦЬОМУ ПРОЦЕСІ.

p align="justify"> Функція підтримки м'язового тонусу забезпечується за принципом зворотного зв'язку на різних рівнях регуляції організму Периферична регуляція здійснюється за участю гамма-петлі, до складу якої входять супраспінальні моторні шляхи, вставкові нейрони, низхідна ретикулярна система, альфа-і гамма-нейрони.

Існує два типи гамма-волокон у передніх рогах спинного мозку. Гамма-1-волокна забезпечують підтримку динамічного м'язового тонусу, тобто. тонусу, необхідного для реалізації процесу руху. Гамма-2-волокна регулюють статичну іннервацію м'язів, тобто. поставу, позу людини. Центральне регулювання функцій гамма-петлі здійснюється ретикулярною формацією через ретикулоспінальні шляхи. Основна роль у підтримці та зміні м'язового тонусу відводиться функціональному стану сегментарної дуги рефлексу розтягування (міотатичного або пропріоцептивного рефлексу). Розглянемо його докладніше.

Рецепторним елементом є інкапсульоване м'язове веретено. Кожен м'яз містить велику кількість цих рецепторів. М'язове веретено складається з інтрафузальних м'язових волокон (тонких) та ядерної сумки, обплетеної спіралеподібною мережею тонких нервових волокон, що є первинними чутливими закінченнями (анулоспінальна нитка). На деяких інтрафузальних волокнах є також і вторинні, грози чутливі закінчення. При розтягуванні інтрафузальних м'язових волокон первинні чутливі закінчення посилюють вихідну з них імпульсацію, яка через швидкопровідні гамма-1-волокна проводиться до альфа-великих мотонейронів спинного мозку. Звідти, через також швидкопровідні альфа-1-еферентні волокна, імпульс йде до білих екстрафузальних м'язових волокон, які забезпечують швидке (фазичне) скорочення м'яза. Від вторинних чутливих закінчень, що реагують на тонус м'язи, аферентна імпульсація проводиться за тонкими гамма-2-волокнами через систему вставних нейронів до альфа-малих мотонейронів, які іннервують тонічні екстрафузальні м'язові волокна (червоні), що забезпечують підтримку тонусу та пози.

Інтрафузальні волокна іннервуються гамма-нейронами передніх рогів спинного мозку. Порушення гамма-нейронів, передаючись по гамма-волокнам до м'язового веретена, супроводжується скороченням полярних відділів інтрафузальних волокон і розтягуванням їх екваторіальної частини, при цьому змінюється вихідна чутливість рецепторів до розтягування (відбувається зниження порога збудливості рецепторів розтягування), і у зміцнення м'язів.

Гамма-нейрони знаходяться під впливом центральних (супрасегментарних) впливів, що передаються по волокнах, що йдуть від мотонейронів оральних відділів головного мозку у складі пірамідного, ретикулоспінального, вестибулоспінального трактів.

У цьому якщо роль пірамідної системи полягає переважно у регуляції фазічних (тобто. швидких, цілеспрямованих) компонентів довільних рухів, то екстрапірамідна система забезпечує їх плавність, тобто. переважно регулює тонічну іннервацію м'язового апарату. Так, на думку J. Noth (1991), спастичність розвивається після супраспінального або спинального ураження низхідних рухових систем при обов'язковому залученні до кортикоспінального тракту.

У регуляції м'язового тонусу беруть участь і гальмівні механізми, без яких неможлива реципрокна взаємодія м'язів-антагоністів, а отже, неможливе і здійснення цілеспрямованих рухів. Вони реалізуються за допомогою рецепторів Гольджі, розташованих у сухожиллях м'язів, та вставкових клітин Реншоу, що знаходяться у передніх рогах спинного мозку. Сухожильні рецептори Гольджі при розтягуванні або значній напрузі м'язи посилають аферентні імпульси швидкопровідних волокон 1б-типу в спинний мозок і надають гальмуючий вплив на мотонейрони передніх рогів. Вставні клітини Реншоу активізуються через колатералі при збудженні альфа-мотонейронів і діють за принципом негативного зворотного зв'язку, сприяючи гальмуванню їхньої активності. Таким чином, нейрогенні механізми регуляції м'язового тонусу різноманітні та складні.

При ураженні пірамідного шляху розгальмовується гамма-петля, і будь-яке роздратування шляхом розтягування м'яза призводить до постійного підвищення патологічного м'язового тонусу. При цьому поразка центрального мотонейрону призводить до зниження гальмівних впливів на мотонейрони в цілому, що підвищує їх збудливість, а також на вставні нейрони спинного мозку, що сприяє збільшенню числа імпульсів, що досягають альфа-мотонейронів у відповідь на розтягнення м'язів.

Як інші причини спастичності можна вказати структурні зміни на рівні сегментарного апарату спинного мозку, що виникають внаслідок ураження центрального мотонейрону: укорочення дендритів альфа-мотонейронів і колатеральний спрауттинг (розростання) аферентних волокон, що входять до складу задніх корінців.

Виникають так само і вторинні зміни у м'язах, сухожиллях та суглобах. Тому страждають механіко-еластичні характеристики м'язової та сполучної тканини, які визначають м'язовий тонус, що ще більше посилює рухові розлади.

В даний час підвищення м'язового тонусу розглядається як комбіноване ураження пірамідних та екстрапірамідних структур центральної нервової системи, зокрема кортикоретикулярного та вестибулоспінального трактів. При цьому серед волокон, що контролюють активність системи «гамма-нейрон – м'язове веретено», переважно страждають інгібуючі волокна, тоді як активуючі зберігають свій вплив на м'язові веретена.

Наслідком цього є спастичність м'язів, гіперрефлексія, поява патологічних рефлексів, а також першочергова втрата найтонших довільних рухів.

Найбільш значущим компонентом м'язового спазму є біль. Больова імпульсація активує альфа- і гамма-мотонейрони передніх рогів, що посилює спастичне скорочення м'яза, що іннервується цим сегментом спинного мозку. У той же час м'язовий спазм, що виникає при сенсомоторному рефлексі, посилює стимуляцію ноцицепторів м'яза. Так, за механізмом негативного зворотного зв'язку формується замкнене порочне коло: спазм – біль – спазм – біль.

Крім цього, в спазмованих м'язах розвивається локальна ішемія, тому що алгогенні хімічні речовини (брадикінін, простагландини, серотонін, лейкотрієни та ін) надають виражену дію на судини, викликаючи вазогенний набряк тканин. У умовах відбувається вивільнення субстанції «Р» з терміналів чутливих волокон типу «З», і навіть виділення вазоактивних амінів і посилення микроциркуляторных порушень.

Інтерес представляють дані про центральні холінергічні механізми регуляції м'язового тонусу. Показано, що клітини Реншоу активуються ацетилхоліном через колатералі мотонейрону, так і через ретикулоспінальну систему.

10. РЕФЛЕКТОРНА ДІЯЛЬНІСТЬ ПРОДОВГОВАТОГО МОЗКУ, ЙОГО РОЛЬ У РЕГУЛЯЦІЇ М'язового ТОНУСУ. ДЕЦЕРОБРАЦІЙНА РИГІДНІСТЬ. Довгастий мозок, так само як і спинний, виконує дві функції - рефлекторну та провідникову. З довгастого мозку та мосту виходять вісім пар черепних нервів (з V по XII) і він, так само як і спинний мозок, має прямий чутливий та руховий зв'язок з периферією. За чутливими волокнами він отримує імпульси - інформацію від рецепторів шкіри голови, слизових оболонок очей, носа, рота (включаючи смакові рецептори), від органу слуху, вестибулярного апарату (органу рівноваги), від рецепторів гортані, трахеї, легень, а також від інтерорецепторів серцево -судинної системи та системи травлення. Через довгастий мозок здійснюються багато простих і найскладніших рефлексів, що охоплюють не окремі метамери тіла, а системи органів, наприклад системи травлення, дихання, кровообігу.

Рефлеторна діяльність.Через довгастий мозок здійснюються такі рефлекси:

· Захисні рефлекси: кашель, чхання, миготіння, сльозовиділення, блювання.

· Харчові рефлекси: ссання, ковтання, соковідділення (секреція) травних залоз.

· Серцево-судинні рефлекси, що регулюють діяльність серця та кровоносних судин.

· У довгастому мозку знаходиться автоматично діючий центр, що забезпечує вентиляцію легень.

· У довгастому мозку розташовані вестибулярні ядра.

Від вестибулярних ядер довгастого мозку починається низхідний вестибулоспінальний тракт, що у здійсненні настановних рефлексів пози, саме у перерозподілі тонусу м'язів. Бульбарна кішка ні стояти, ні ходити не може, але довгастий мозок та шийні сегменти спинного забезпечують ті складні рефлекси, які є елементами стояння та ходьби. Усі рефлекси, пов'язані з функцією стояння, називаються настановними рефлексами. Завдяки їм тварина всупереч силам земного тяжіння утримує позу свого тіла, як правило, тім'ям догори. пошкодження довгастого мозку закінчується смертю.
Крім рефлекторної, довгастий мозок виконує провідникову функцію. Через довгастий мозок проходять провідні шляхи, що з'єднують двостороннім зв'язком кору, проміжний, середній мозок, мозок і спинний мозок.

Довгастий мозок відіграє важливу роль у здійсненні рухових актів та в регуляції тонусу кістякових м'язів. Впливи, що виходять із вестибулярних ядер довгастого мозку, посилюють тонус м'язів-розгиначів, що важливо для організації пози.

Неспецифічні відділи довгастого мозку, навпаки, пригнічують вплив на тонус скелетних м'язів, знижуючи його і в м'язах-розгиначах. Довгастий мозок бере участь у здійсненні рефлексів підтримки та відновлення пози тіла, так званих настановних рефлексів.

Децеребраційна ригідністьє пластичне різко виражене підвищення тонусу всіх м'язів, що функціонують з опором силі тяжкості (спастичність розгиначів), і супроводжується фіксацією в положенні розгинання і ротації до рук і ніг. і навіть часто опистотонусом. Цей стан називають ще апалічним синдромом. В його основі лежить пошкодження середнього мозку, особливо вклинення в тенторіальний отвір при супратенторіальних процесах, перш за все неоплазії в області скроневих часток, крововиливу в мозок з проривом крові в шлуночки, важких забитих місцях головного мозку, крововиливу в стовбур, енцефаліті, аноксії, отруєння. Патологія може спочатку виявлятися як «церебральних судом» і провокуватися зовнішніми подразненнями. При повному припиненні дії спадних імпульсів у спинному мозку розвивається спастичність у згиначах. Ригідність є ознакою ураження екстрапірамідної системи. Вона спостерігається при різних етіологічних варіантах синдрому паркінсонізму (супроводжуючись акінезією, феноменом «зубчастого колеса» і нерідко тремором, які спочатку з'являються з одного боку) та при інших дегенеративних захворюваннях, що супроводжуються паркінсонізмом, наприклад оливопонтоцеребеллярної атрофії, ортостатичної гіпотензії .

Характерна поза при децеребраційній ригідності