Статеве сплетення. Термінальні гілки
Від малогомілкової частини сідничного нерва м'язові гілки прямують до m. biceps femoris (caput breve);
2) суглобові гілкивідходять від великогомілкової та малогомілкової частин сідничного нерва до суглобової капсули колінного суглоба;
3) загальний малогомілковий нерв, n. fibularis communis(L IV , L V , S I , S II) (див. рис. , , , ), від проксимальної вершини підколінної ямки прямує до її латеральної сторони і розташовується під медіальним краєм двоголового м'яза стегна, між нею і латеральною головкою литкового м'яза, спірально огинає голівку малогомілкової кістки, будучи прикритий тут лише фасцією та шкірою. На цій ділянці від стовбура нерва відходять непостійні суглобові гілки до латеральних відділів капсули колінного суглоба, а також до міжгомілкового суглоба. Дистальніше цієї ділянки він проникає в товщу початкової частини довгого малогомілкового м'яза, де ділиться на свої дві кінцеві гілки - поверхневий малогомілковий нерв і глибокий малогомілковий нерв.
Від загального малогомілкового нерва відходять гілки:
а) латеральний шкірний нерв ікри, n. cutaneus surae lateralis, відходить у підколінній ямці, прямує до латеральної голівки литкового м'яза і, прободаючи в цьому місці фасцію гомілки, розгалужується в шкірі латеральної поверхні гомілки, досягаючи області латеральної щиколотки;
б) малогомілкова сполучна гілка, r. communicans fibularis(див. рис.), може починатися від основного стовбура або від латерального шкірного нерва гомілки, слідує по латеральній головці литкового м'яза, розташовуючись між нею і фасцією гомілки, прободає останню і, розгалужуючись у шкірі, з'єднується з медіальним шкірним нервом гомілки;
Мал. 1050. Розподіл гілок сідничного нерва (більшегомілкового та загального малогомілкового нервів) у м'язах гомілки (фотографія. Препарат С. Островського). в) поверхневий малогомілковий нерв, n. fibularis superficialis(див. рис.,,,,,), проходить між головками довгого малогомілкового м'яза, слід вниз, розташовуючись на деякій відстані між обома малогомілкових м'язами.
Перейшовши на медіальну поверхню короткого малогомілкового м'яза, нерв прободає в області нижньої третини гомілки фасцію гомілки і розгалужується на свої кінцеві гілки: тильні медіальний та проміжний шкірні нерви (стопи).
Гілки поверхневого малогомілкового нерва:
(див. рис. ), іннервують довгий малогомілковий м'яз (2-4 гілки від проксимальних відділів стовбура) і короткий малогомілковий м'яз (1-2 гілки від стовбура в області середньої третини гомілки);
медіальний тильний шкірний нерв, m. cutaneus dorsalis medialis, - Одна з двох кінцевих гілок поверхневого малогомілкового нерва. Слід на деякому протязі поверх фасції гомілки, прямує до медіального краю тилу стопи, віддає гілки до шкіри медіальної щиколотки, де з'єднується з гілками підшкірного нерва ноги, після чого ділиться на дві гілки. Одна з них, медіальна, розгалужується в шкірі медіального краю стопи та великого пальця до дистальної фаланги і з'єднується в області першого міжкісткового проміжку з глибоким малогомілковим нервом. Інша гілка, латеральна, з'єднується з кінцевою гілкою глибокого малогомілкового нерва і прямує до області другого міжкісткового проміжку, де розгалужується в звернених одна до іншої поверхнях II і III пальців, даючи тут тильні пальцеві нерви стопи, nn. digitales dorsales pedis(Див. рис.);
г) проміжний тильний шкірний нерв, n. cutaneus dorsalis intermedius(див. рис.), так само як і медіальний тильний шкірний нерв, розташовується поверх фасції гомілки і слідує по передньобічній поверхні тилу стопи. Віддавши гілки до шкіри області латеральної кісточки, які з'єднуються з гілками литкового нерва, ділиться на дві гілки, з яких одна, що йде медіально, розгалужується в шкірі звернених одна до одної поверхонь III і IV пальців. Інша, лежача латеральніше, прямує до шкіри звернених один до одного поверхонь IV пальця і мізинця і до латеральної поверхні мізинця, утворюючи тут з'єднання з кінцевою гілкою литкового нерва. Всі ці гілки отримали назву тильних пальцевих нервів стопи, nn. digitales dorsales pedis;
д) глибокий малогомілковий нерв, n. fibularis profundus(Див. рис.
), пропробовуючи товщу початкових відділів довгого малогомілкового м'яза, передньої міжм'язової перегородки гомілки і довгого розгинача пальців, лягає на передню поверхню міжкісткової перетинки, розташовуючись з латерального боку передніх великогомілкових судин.
Далі нерв переходить на передню, а потім на медіальну поверхню судинного пучка, розташовується у верхніх відділах гомілки між довгим розгиначем пальців і переднім болипеберцовым м'язом, а в нижніх відділах - між переднім великогомілковим м'язом і довгим розгиначом великого пальця стопи, іннервуючи їх. Глибокий малогомілковий нерв має непостійні сполучні гілки з поверхневим малогомілковим нервом.
При переході на тил стопи нерв проходить спочатку під верхнім утримувачем розгиначів, віддаючи непостійну суглобову гілку до капсули гомілковостопного суглоба, а потім під нижнім утримувачем розгиначів та сухожиллям довгого розгинача великого пальця стопи і ділиться на дві гілки: латеральну. Перша коротша, більша частина її гілок прямує до коротких розгиначів пальців. Друга гілка довша, у супроводі тильної артерії стопи досягає області першого міжкісткового проміжку, де, проходячи під сухожиллям короткого розгиначів великого пальця стопи разом з першою тильною плеснової артерією, ділиться на дві кінцеві гілки, що розгалужуються в шкірі тильної поверхні. ІІ пальців. Разом з ними відходить непостійне число тонких гілок, що підходять до капсул плюснефалангових та міжфалангових суглобів І та ІІ пальців з боку їх тильної поверхні.
Гілки глибокого малогомілкового нерва:
а) м'язові гілки, rr. musculares, в області гомілки прямують до наступних м'язів: m. tibialis anterior – 3 гілки, які вступають у верхню, середню та нижню частини м'яза, до m. extensor digitorum longus та m. extensor hallucis longus – по 2 гілки, які вступають у верхню, середню та нижню частини м'язів (див. рис.).
В області тилу стопи м'язові гілки підходять до m. extensor digitorum brevis та m. extensor hallucis brevis;
б) тильні пальцеві нерви, nn. digitales dorsales, - Кінцеві гілки глибокого малогомілкового нерва. Діляться на два нерви: латеральний нерв великого пальця стопи (розгалужується у шкірі тильної поверхні I пальця з боку його латерального краю) та медіальний нерв II пальця (іннервує шкіру тильної поверхні пальця з боку його медіального краю);
4) великогомілковий нерв, n. tibialis(L IV , L V , S I , S II , S III) (див. рис. , , , , , ), будучи за своїм напрямом продовженням сідничного нерва, значно товщі його другої гілки - загального малогомілкового нерва. Починається у вершини підколінної ямки, слід майже прямовисно до її дистального кута, розташовуючись в області ямки безпосередньо під фасцією, між нею та підколінними судинами.
Далі, слідуючи між обома головками литкового м'яза, лягає на задню поверхню підколінного м'яза і в супроводі задніх великогомілкових судин проходить під сухожильною дугою камбаловидного м'яза, будучи тут прикритий цим м'язом. Прямуючи далі вниз під глибоким листком фасції гомілки між латеральним краєм довгого згинача пальців і медіальним краєм довгого згинача великого пальця стопи, великогомілковий нерв досягає задньої поверхні медіальної кісточки, де розташовується на середині відстані між нею і сухожиллям п'яти. Пройшовши під утримувачем згиначів, нерв ділиться на свої дві кінцеві гілки: медіальний підошовний нерв і латеральний підошовний нерв.
Гілки великогомілкового нерва:
а) м'язові гілки, rr. musculares, Спрямовуються до наступних м'язів: до голівок литкового м'яза (гілка медіальної головки більш товста, ніж латеральної); до камбаловидного м'яза (передня та задня гілки); до підколінного м'яза, до підошовного м'яза.
Гілки, що підходять до підколінного м'яза, посилають гілки до капсули колінного суглоба і окістя великогомілкової кістки;
б) міжкістковий нерв гомілки, n. interosseus cruris(див. рис. ), - Досить довгий нерв, від якого до входження його в товщу міжкісткової перетинки направляються гілки до стінки великогомілкових судин, а після виходу з міжкісткової перетинки - до окістя кісток гомілки, дистальному їх з'єднанню і до капсули гомілковостопного суглоба, до задній болипеберцовой м'язі, довгому згинач великого пальця стопи, довгому згинач пальців;
в) медіальний шкірний нерв ікри, n. cutaneus surae medialis(див. рис. ), Відходить в області підколінної ямки від задньої поверхні великогомілкового нерва, слід під фасцією в супроводі малої підшкірної вени, що йде медіальніше, між головками литкового м'яза. Досягши середини гомілки, приблизно на рівні початку сухожилля п'яти, іноді вище, прободає фасцію, після чого з'єднується з малогомілкової сполучної гілкою, r. communicans peroneus(від латерального шкірного нерва ікри), в один ствол - литковий нерв, n. suralis(Див. рис. , ). Останній прямує вздовж латерального краю сухожилля п'яти в супроводі медіально від нього розташованої малої підшкірної вени і досягає заднього краю латеральної кісточки, де посилає в шкіру цієї області латеральні гілки п'яти, rr. calcanei laterales, а також гілки до капсули гомілковостопного суглоба.
Далі литковий нерв огинає кісточку і переходить на латеральну поверхню стопи у вигляді латерального тильного шкірного нерва, n. cutaneus dorsalis lateraslis, який розгалужується в шкірі тилу та латерального краю стопи та тильної поверхні V пальця та віддає сполучну гілку до проміжного тильного шкірного нерва стопи;
г) медіальні гілки п'яти, rr. calcanei mediales(див. рис. , ), проникають через фасцію в області кісточки, іноді у вигляді одного нерва, і розгалужуються в шкірі п'яти і медіального краю підошви;
д) медіальний підошовний нерв, n. plantaris medialis(Див. рис.
Медіальний підошовний нерв віддає кілька шкірних гілок до шкіри медіальної поверхні підошви:
м'язові гілкидо m. abductor hallucis, m. flexor digitorum brevis, m. flexor hallucis brevis та загальні пальцеві підошовні нерви I, II, III, nn. digitales plantares communes I, II, III(Див. рис. , ). Останні йдуть у супроводі плеснових підошовних артерій, посилають м'язові гілки до першої та другої (іноді до третьої) червоподібних м'язів і на рівні дистального кінця міжкісткових проміжків прободають підошовний апоневроз. Віддавши тут тонкі гілки до шкіри підошви, вони поділяються на власні підошовні пальцеві нерви, nn. digitales plantares proprii, що розгалужуються в шкірі звернених одна до іншої сторін підошовної поверхні I і II, II і III, III і IV пальців, і переходять на тильну поверхню їх дистальних фаланг;
е) латеральний підошовний нерв, n. plantaris lateralis(див. рис. , , , ), - Друга кінцева гілка болінегомілкового нерва, значно тонше медіального підошовного нерва. Проходячи на підошві у супроводі латеральної підошовної артерії між квадратним підошовним м'язом і коротким згиначем пальців, лягає ближче до латерального краю стопи між коротким згиначем мізинця і м'язом, що відводить мізинець, де ділиться на свої кінцеві гілки: поверхневу.
Гілки латерального підошовного нерва:
м'язові гілкивідходять від основного ствола до поділу його на кінцеві гілки і прямують до квадратного м'яза підошви і до м'яза, що відводить мізинець;
поверхнева гілка, r. superficialis, віддавши кілька гілок до шкіри підошви, поділяється на медіальну та латеральну гілки. Медіальна гілка – загальний підошовний пальцевий нерв, n. digitalis plantaris communis(IV і V пальців), який у супроводі плеснової підошовної артерії проходить у четвертому міжкістковому проміжку. Підійшовши до плюснефалангового зчленування і надіславши сполучну гілку до медіального підошовного нерва, він ділиться на два власних підошовних пальцевих нервів, nn. digitales plantares proprii. Останні розгалужуються в шкірі звернених одна до одної сторін IV і V пальців і переходять на тильну поверхню нігтьових фаланг. Латеральна гілка – власний підошовний нерв V пальця, який розгалужується у шкірі підошовної поверхні та латеральної сторони V пальця. Цей нерв нерідко віддає м'язові гілки до міжкісткових м'язів четвертого міжплюсневого проміжку та до короткого згинача мізинця;
глибока гілка, r. profundus, у супроводі підошовної артерії дуги розташовується між шаром міжкісткових м'язів з одного боку і довгим згиначем пальців і косою головкою м'яза великого пальця стопи, що приводить – з іншого. Вона віддає м'язові гілки до цих м'язів, до червоподібних м'язів (II, III, IV) та короткого згинача великого пальця стопи (до її латеральної головки).
Крім перерахованих нервів, поверхнева і глибока гілки латерального підошовного нерва посилають нерви до капсул суглобів плюсни і до окістя плюсневих кісток і фаланг.
Мал. 1040. Нерви промежини чоловіка; вид зліва (фотографія. Препарат А. Косова). (Ліва клубова кістка видалена; сечовий міхур і пряма кишка розкриті.) , ), являє собою каудальний відділ крижового сплетення і пов'язаний з ним кількома гілками. Нерв лежить під нижнім краєм грушоподібного м'яза на передній поверхні копчикового м'яза; по його передній поверхні проходять у поздовжньому напрямку латеральні крижові судини. Підлоговий нерв пов'язаний також з куприковим сплетенням і з вегетативним нижнім підчеревним сплетенням, завдяки чому своїми гілками бере участь в іннервації внутрішніх органів порожнини малого таза (пряма кишка, сечовий міхур, піхва та ін.), зовнішніх статевих органів, а також м'язів діафрагми таза: м'язи, що піднімає задній прохід, і куприкового м'яза - і шкіри області промежини.
Виходить статевий нерв із порожнини малого таза у супроводі медіально лежачих від нього внутрішніх статевих судин, через щілину під грушоподібним м'язом. Далі він лягає на задню поверхню сідничного остюка, огинає її і, пройшовши через мале сідничне отвір, повертається в порожнину таза, розташовуючись нижче м'язи, що піднімає задній прохід, в сіднично-задніпрохідній ямці, де він йде по її латеральній стінці, в товщі фа замикального м'яза. У сіднично-задніпрохідній ямці статевий нерв ділиться на свої гілки:
1) нижні прямокишкові нерви, nn. rectales inferiores, розташовуються найбільш медіально, прямують до промежинної частини прямої кишки, зовнішнього сфінктера заднього проходу та до шкіри області анального отвору;
2) проміжні нерви, nn. perineales, слідують у супроводі судин промежини і є найбільш поверхневими з кінцевих гілок статевого нерва. Від проміжних нервів відходять м'язові гілки до передніх відділів зовнішнього сфінктера заднього проходу, до поверхневого поперечного м'яза промежини, цибулинно-губчастого м'яза, сіднично-печеристого м'яза і задні мошонкові нерви, nn. scrotales posteriores (задні губні нерви, nn. labiates posteriores, - У жінок), - Поверхнево лежача група гілок.
Ці нерви прямують до шкіри області промежини та до шкіри задньої поверхні мошонки (великих статевих губ у жінок); з'єднуються з нижніми прямокишковими нервами, а також з проміжними гілками заднього шкірного нерва стегна;
3) дорсальний нерв статевого члена (дорсальний нерв кліторау жінок), n. dorsalis penis (n. dorsalis clitoridis)є верхньою гілкою статевого нерва. Він слід у супроводі артерії статевого члена по внутрішній поверхні нижньої гілки сідничної та лобкової кісток і, проходячи через сечостатеву діафрагму, лягає разом з дорсальною артерією статевого члена на спинку статевого члена (клітора у жінок), де розгалужується на свої кінціві. печеристих тілах статевого члена, досягаючи його головки (у жінок досягає великих і малих статевих губ).
На своєму шляху нерв посилає гілки до глибокого поперечного м'яза промежини, сфінктера сечівника і до нервового печеристого сплетення статевого члена (клітора).
Найважливішим елементом периферичної нервової системи людини є крижове сплетення (plexus sacralis), яке іннервує тазовий пояс та пояс нижніх кінцівок. Запалення p. sacralis супроводжує невралгія, що охоплює ділянку таза, ніг і навіть стоп. Для розуміння патологічних процесів важливо знати анатомію крижового сплетення.
P. sacralis бере свій початок з перших чотирьох спинномозкових корінців S1-S4 і двох останніх корінців (L4-L5, причому від четвертого тільки передні гілки). Воно є частиною попереково-крижового сплетення. Крижове сплетення має трикутну форму. Знаходиться в порожнині малого тазу між двома фасціями. У цій зоні розташовується на передній поверхні крижової кістки та грушоподібного м'яза (m. piriformis). З p. sacralis виходять довгі та короткі гілки. Анатомія зони, яку іннервує крижове сплетення, велика.
Короткі гілки закінчуються безпосередньо в тазовій ділянці. Тут частина сплетення іннервує ряд м'язів - замикальний, грушоподібний, сідничний і квадратний, що піднімає задній прохід і , m. tensor fasciae latae, капсула кульшового суглоба. Також гілки дають іннервацію області промежини, анусу, статевого члена – у чоловіків, клітора та статевих губ – у жінок:
- Шкіра навколо заднього проходу – нижні ректальні гілки n. pudendus;
- Проміжні гілки цього ж нерва - шкіру промежини і поверхневий поперечний м'яз промежини, м'язи статевого члена;
- Дорсальний нерв пеніса (клітора) - глибокий поперечний м'яз промежини, сфінктер уретри, шкіра статевих органів.
Довгі гілки сплетення утворюють такі нерви, як (n. ischiadicus), шкірний (n. cutaneus femoris posterior), великогомілковий (n. tibialis), підошовний (n. plantaris) і малогомілковий (n. fibularis). Ці гілки іннервують більшу частину м'язів, суглобів, шкіри тазового відділу, нижніх кінцівок та стоп.
Крижове сплетення забезпечує рух та чутливість тазового відділу, тобто іннервує ноги, стопи, зону промежини. Це є основною функцією крижового відділу. Тому патологічні процеси, пов'язані з p. sacralis, супроводжуються великими болями та порушенням рухової та чутливої функції нижніх кінцівок.
Чому виникає ураження сплетення
Поразка попереково-крижового сплетення найчастіше пов'язана з такими патологіями:
- попереково-крижове сплетення травмується;
- попереково-крижовий плексит (крижове сплетення або його гілки запалюються);
- попереково-крижовий (запалення корінців);
- компресія корінців нервів при виході через міжхребцевий отвір ( , );
- інфекційні захворювання, що вражають нерви.
Також ураження попереково-крижового сплетення може бути спровоковане запаленням нервів – як інфекційним, так і асептичним. Компресія у вузьких просторах (міжхребцеві отвори, щілини між м'язами) призводить до тунельної невралгії (нейропатії).
Більше того, патології можуть виникнути не через пошкодження нервової тканини, а через основне захворювання в зоні, яку p. sacralis іннервує. Це може бути пухлинні освіти, інфекція внутрішніх органів, зараження крові.
Симптоми запалення та защемлення
Запалення чи защемлення попереково-крижового сплетення супроводжує основний симптом – біль. Це невралгія. Якщо уражаються гілки чи саме сплетення, то епіцентр болю перебуває у нижній частині тулуба. Вона може іррадіювати в поперек, сідничну область, стегно, гомілку або навіть стопу. Також невралгія може спостерігатися при натисканні на передню стінку крижів під час ректального дослідження або в області промежини.
За характером біль при невралгії найчастіше тривалий, тупий, інтенсивний. Якщо є защемлення, то неприємні відчуття можуть бути такими, що приходять, що посилюються при фізичному навантаженні на сідничну область або хребет. Все залежить від місця, де відбулося затискання.
До додаткових симптомів належать:
- зниження чутливості шкіри тазового відділу, ніг;
- почуття мурашок, холоду, голок під шкірою;
- зменшення сили м'язів нижніх кінцівок; порушення рухової функції;
- зниження та випадання рефлексів;
- кульгавість.
Невралгія з переліченими вище симптомами в зонах, які іннервуються гілками, що відходять від сплетення, вказує на наявне запалення або защемлення нерва.
Діагностика патології крижового сплетення
Спочатку слід визначити первинну причину, через яку виникла невралгія. Для цього слід розмежувати запалення та защемлення. Проводять МРТ() або з метою виявлення грижі, остеохондрозу як можливих причин неврологічної симптоматики.
Якщо затискання корінців при виході з хребта виявлено не було, слід перевіряти нерви, що відходять від сплетення. Уточнити місце защемлення нерва може новокаїнова блокада в м'яз, спазм якої спричиняє симптоми утиску, здавлення нервових волокон.
Радіологічне дослідження є додатковим способом перевірки при підозрі на пухлинне утворення, яке спричиняє защемлення нерва.
Лікування призначається неврологом, який визначає необхідний курс повного одужання. До нього зазвичай входять лікарські препарати, масаж та фізіотерапія, мануальна терапія та остеопатія. Хірургічне втручання потрібно лише при серйозних патологіях хребта, пухлинах або некрозі м'язової тканини.
Джерела:
- Анатомія людини. М.Г. Приріст. Москва. Медицина, 1985;
- Невропатія сідничного нерва. Синдром грушоподібного м'яза. М.В. Путиліна. Журнал Лікар, 02/06.
Крижове сплетення (plexus sacralis) парне, формується черевними гілками IV і V поперекових нервів, I, II і III крижових спинномозкових нервів. Гілки IV і V поперекових нервів формують один пучок, названий попереково-крижовим стовбуром (truncus lumbosacralis), який включається до крижового сплетення. У це сплетення також вступають волокна від нижніх поперекових та крижових вузлів симпатичного ствола. Гілки крижового сплетення розташовуються в малому тазі на грушоподібному м'язі (m. piriformis) і сходяться до надгрушоподібного та підгрушоподібного отворів, через які виходять на задню поверхню таза.
Короткі змішані гілки крижового сплетення. 1. М'язові гілки (rr. musculares), утворені волокнами L IV-V і S I-II, іннервують у малому тазі mm. piriformis, obturatorius internus і, пройшовши через підгрушоподібний отвір, іннервують чотириголовий м'яз стегна (m. quadratus femoris). У цих м'язах є рецептори.
2. Верхній сідничний нерв (n. gluteus superior) утворений волокнами L II-V і S I представлений коротким стовбуром, виходить з малого таза через надгрушоподібний отвір на задню поверхню таза, об'єднуючись в загальний пучок з однойменними артеріями і веною. Нерв поділяється на три гілки, які іннервують малу, середню сідничні м'язи та m. tensor fasciae latae.
Рецептори волокон знаходяться в малому, середньому м'язах та фасції.
3. Нижній сідничний нерв (n. gluteus inferior) утворений волокнами L V і S I-II представлений коротким стовбуром, що виходить на задню поверхню таза через підгрушоподібний отвір разом з кровоносними судинами. Іннервує великий сідничний м'яз. Рецептори розташовуються у великому сідничному м'язі і капсулі кульшового суглоба. Волокна чутливого нерва з'єднуються з моторними волокнами і до ядрам спинного мозку.
Довгі гілки крижового сплетення. 1. Задній шкірний нерв стегна (n. cutaneus femoris posterior) (мал. 519), довгий та тонкий, чутливий. Його рецептори розташовуються в шкірі, клітковині та фасції задньої поверхні стегна, підколінної ямки, у шкірі промежини та нижній частині сідничної області. Тонкі гілки та головний стовбур розташовуються у підшкірній клітковині на фасції стегна. Потім середньої лінії сідничної складки у нижнього краю m. gluteus maximus нерв проходить через фасціальний листок і, прикритий великим сідничним м'язом, супроводжує сідничний нерв. Через нижній грушоподібний отвір проникає в порожнину таза і входить у освіту задніх корінців L I-III.
519. Схема іннервації шкіри нижньої кінцівки.
А - вид ззаду:
1 - nn. clunium superiores;
2 – n. cutaneus femoris lateralis;
3 – nn. clunium mediates;
4 – nn. clunium inferiores;
5 – n. cutaneus femoris posterior;
6 – n. obturatorius;
7 – n. saphenus;
8 – n. cutaneus surae medialis;
9 – n. cutaneus surae lateralis;
10 – n. suralis;
11-n. plantaris medialis;
12 – n. plantaris lateralis.
Б - вид спереду:
1 – r. cutaneus lateralis;
2 – n. iliohypogastricus;
3 – n. ilioinguinalis;
4 – n. cutaneus femoris lateralis;
5 – rr. cutanei femoris anteriors;
6 – n. obturatorius;
7 – n. cutaneus surae lateralis;
8 – n. saphenus;
9 – n. cutaneus dorsalis medialis;
10 – n. peroneus profundus;
11 – n. cutaneus dorsalis intermedius.
2. Сідничний нерв (n. ischiadicus) утворюється корінцями L IV-V. S I-III, найтовстіший і найдовший нерв в організмі людини, змішаний (рис. 410). По виході черевних гілок з міжхребцевих отворів нерв формується на бічній стінці малого таза біля великого сідничного отвору, потім проходить через підгрушоподібний отвір з порожнини таза і лягає в поглиблення між сідничним горбом і великим вертолом стегнової кістки на квадратному м'язі. У верхній частині стегна сідничний нерв розташовується на великій м'язі, що призводить, і довгій головці двоголового м'яза стегна, спускаючись між m. semimembranosus і m. semitendinosus (медіально), короткою головкою і нижнім відділом довгої головки m. biceps femoris (латерально). На стегні від сідничного нерва відходять рухові гілки для великої привідної, довгої голівки двоголової, напівсухожильної та напівперетинчастої м'язів стегна. Частіше біля верхнього кута підколінної ямки, рідше при вході на стегно сідничний нерв ділиться на великогомілковий і загальний малогомілковий нерви.
410. Артерії таза, стегнова та підколінна ямки (вид ззаду).
1 - a. glutea superior;
2 - a. glutea inferior;
3 – a. pudenda interna;
4 – n. ischiadicus;
5 – a. perforans I;
6 – a. perforans II;
7 - a. perforans III;
8 – a. genus superior lateralis;
9 - a. poplitea;
10 - a. suralis lateralis;
11 - a. suralis medialis;
12 - a. genus superior medialis.
Великогомілковий нерв (n. tibialis) (рис. 410) розташовується поверхневіше підколінної артерії і вени по середині підколінної ямки, потім проходить між головками литкового м'яза в гомілково-підколінний канал (canalis cruropopliteus). На гомілки нижче каналу нерв знаходиться між довгими згиначами пальців та згиначом I пальця. У нижній частині гомілки проходить позаду медіальної кісточки. На стопі великогомілковий нерв поділяється на медіальний і латеральний підошовні нерви.
Гілки великогомілкового нерва: а) м'язові гілки (rr. musculares) змішані; одна група гілок відокремлюється в місці проходження великогомілкового нерва через canalis cruropopliteus для іннервації mm. popliteus, gastrocnemius, soleus, plantaris; друга група відходить у нижній частині гомілки для іннервації mm. tibialis posterior, flexor hallucis longus, flexor digitorum longus. У всіх цих м'язах є рецептори, від яких нервові волокна проходять по м'язових гілках в великогомілковий нерв;
б) медіальний підошовний нерв (n. plantaris medialis) змішаний, розташовується на медіальному краї підошви в борозні між м'язом, що відводить I палець стопи, і коротким згиначем пальців. Крім рухової іннервації, у цих м'язах є рецептори, які пов'язані з чутливими волокнами, що беруть участь в утворенні медіального підошовного нерва. На середині стопи від медіального підошовного нерва відокремлюється латеральна гілка (r. lateralis) для іннервації I та II червоподібних м'язів. Крім цього, чутлива частина латеральної гілки має рецептори в шкірі I, II, III пальців, латеральній половині IV пальця та mm. interossei plantares. Чутливі волокна беруть участь в утворенні підошовних пальцевих нервів, які зливаються в три загальні підошовні нерви, що з'єднуються з латеральною гілкою. Від шкірних рецепторів медіальної поверхні I пальця стопи починається n. plantaris hallucis proprius, який приєднується до медіальної гілки медіального підошовного нерва, розташовуючись латеральніше m. abductor hallucis;
в) латеральний підошовний нерв (n. plantaris lateralis) змішаний, розташовується на латеральному краї стопи в борозні між короткими згиначами пальців і квадратним м'язом стопи, потім переходить у борозну, утворену м'язами V пальця і квадратним м'язом стопи. Його глибока гілка на рівні головок плеснових кісток згинається в медіальну сторону і іннервує м'язи V пальця (що відводить V палець, короткий згинач, що протиставляє, що приводить I палець, III і IV червоподібні і всі міжкісткові м'язи). Рецептори знаходяться в шкірі, клітковині IV і V пальців, від яких відходять власні пальцеві нерви, що зливаються в загальний пальцевий нерв, що триває поверхневу гілку латерального підошовного нерва;
г) медіальний шкірний нерв ікри (n. cutaneus surae medialis) чутливий. Його рецептори знаходяться на задній поверхні гомілки з медіального боку, перемежуючись із рецепторами n. saphenus. Нервові волокна, досягнувши нижнього кута підколінної ямки, прободають фасцію гомілки і входять у великогомілковий нерв;
д) литковий нерв (n. suralis) чутливий, має рецептори в шкірі та клітковині на задній поверхні гомілки, п'яті та латеральному краї стопи. Від цих рецепторів починається шкірний дорсальний нерв стопи (n. cutaneus dorsalis pedis), який досягає латеральної кісточки, де і переходить в основний стовбур литкового нерва. Нервові волокна n. suralis розташовуються в підшкірній клітковині в нижній третині гомілки з латерального боку, потім розходяться по двох стовбурах нервових: один - по n. cutaneus surae medialis і далі в великогомілковий нерв, інший - по n. cutaneus surae lateralis і далі в загальний малогомілковий нерв;
е) міжкістковий нерв гомілки (n. interosseus cruralis) чутливий. Його рецептори знаходяться в міжкістковій мембрані, окістя кісток гомілки і капсулі гомілковостопного суглоба. Проходить по мембрані і вступає в великогомілковий нерв на рівні отвору міжкісткової мембрани;
ж) суглобові гілки (rr. articulares) формуються від рецепторів капсули гомілковостопного та колінного суглобів. Поєднуються з великогомілковим нервом під час його проходження у цих суглобів.
Загальний малогомілковий нерв (n. fibularis communis) змішаний, відокремившись від сідничного нерва на стегні, розташовується по латеральному краю підколінної ямки і головки малогомілкової кістки, яку огинає ззаду, перебуваючи між шийкою малогомілкової кістки і початком довгого малогомілкового м'яза (m.
Гілки малогомілкового нерва. 1. Бічний шкірний нерв ікри (n. cutaneus surae lateralis) чутливий.
Його рецептори розташовані в шкірі, клітковині та фасції задньолатеральної поверхні гомілки. Чутливі волокна занурюються під фасцію гомілки, де з'єднуються з волокнами n. suralis. У підколінній ямці вони виходять з-під фасції і з'єднуються із загальним малогомілковим нервом.
2. Суглобові гілки (rr. articulares) чутливі, тонкі, мають рецептори в капсулі колінного та міжгомілкового суглобів. Нервові гілки від капсули міжгомілкового суглоба короткі і входять в загальний малогомілковий нерв, коли він розташовується біля головки малогомілкової кістки. Нервові гілки від колінного суглоба довгі та товсті, входять у нерв у верхньому кутку підколінної ямки.
3. М'язові гілки (rr. musculares) – короткі рухові нерви. Іннервують коротку голівку двоголового м'яза стегна.
4. Поверхневий малогомілковий нерв (n. fibularis superficialis) змішаний, має велику зону іннервації. На стопі його рецептори розташовуються у шкірі тильної поверхні та міжпальцевих проміжків III, IV та медіальної поверхні V пальця. Від них формуються пальцеві дорсальні нерви, які з'єднуються в проміжний дорсальний шкірний нерв стопи (n. cutaneus dorsalis intermedius). Цей нерв проходить під шкірою стопи і retinaculum extensorum на латеральну поверхню гомілки і входить до складу поверхневого малогомілкового нерва. У шкірі дорсальної поверхні I, II та латеральної поверхні III пальця є рецептори, від яких починаються тильні нерви пальців, а потім утворюється n. cutaneus dorsalis medialis, що з'єднується з проміжним дорсальним шкірним нервом на гомілки.
На гомілки поверхневий малогомілковий нерв розташовується між довгим і коротким малогомілковими м'язами, забезпечуючи їх руховою і чутливою іннервацією.
У верхній частині гомілки він знаходиться між передньою і задньою головками довгого малогомілкового м'яза, з'єднуючись із загальним малогомілковим нервом.
5. Глибокий малогомілковий нерв (n. peroneus profundus) змішаний. Спочатку знаходиться під m. peroneus longus, а на рівні верхньої третини гомілки відхиляється медіально, прободає довгий розгинач пальців, утворюючи загальний судинно-нервовий пучок з передньою великогомілкової артерією та веною. Судинно-нервовий пучок передньої поверхні гомілки розташовується між переднім великогомілковим м'язом і довгими розгиначами пальців. Іннервує всі передні м'язи гомілки.
Рецептори глибокого малогомілкового нерва знаходяться в шкірі I міжпальцевого проміжку. Від них формуються два дорсальні міжпальцеві нерви, що лежать під коротким розгиначем I пальця. До дорсальних пальцевих нервів приєднуються чутливі волокна від рецепторів міжплюсневих, передплюсно-плюсневих та гомілковостопних суглобів. Піднявшись на гомілку, дорсальні пальцеві нерви входять у глибокий малогомілковий нерв.
Крижове сплетення, plexus sacralis , утворено передніми гілками V поперекового (Lv), верхніх чотирьох крижових (Si-Siv) та частини передньої гілки IV поперекового (Lfv) спинномозкових нервів. Передня гілка V поперекового спинномозкового нерва, а також частина передньої гілки IV поперекового нерва, що приєднується до нього, утворює пояснично-крижовий стовбур,truncus lumbosacralis. Він спускається в порожнину малого таза і на передній поверхні грушоподібного м'яза з'єднується з передніми гілками I, II, III і IV крижових спинномозкових нервів. В цілому крижове сплетення формою нагадує трикутник, основа якого знаходиться у тазових крижових отворів, а вершина - у нижнього краю великого сідничного отвору, через яке з порожнини таза виходять найбільші гілки цього сплетення. Крижове сплетення знаходиться між двома сполучнотканинними пластинками. Ззаду від сплетення лежить фасція грушоподібного м'яза, а попереду – верхня тазова фасція.
Гілки крижового сплетення поділяються на короткі та довгі. Короткі гілки закінчуються в області тазового пояса, довгі гілки прямують до м'язів, суглобів, шкіри вільної частини кінцівки (рис. 190).
Короткі гілки крижового сплетення.До коротких гілок крижового сплетення відносяться внутрішній замикальний і грушоподібний нерви, нерв квадратного м'яза стегна, верхній і нижній сідничні нерви, а також статевий нерв.
Перші три нерви:
1. N. (musculi obturatdrii interni] obtura-torius internus(Liv-Si);
2. N. piriformis(Si-Sn);
3. N. musculi quadrdti femoris (Li-Siv), прямують до однойменних м'язів через підгрушоподібний отвір.
4Верхній сідничний нерв, п.gluteus superior (Liv-Lv, Si), виходить з порожнини тазу через надгрушоподібний отвір разом з верхньою сідничною артерією і поруч із однойменною веною в сідничну область, де проходить між малим і середнім сідничними м'язами (рис. 191). Іннервує середню та малу сідничні м'язи, а також м'яз, що напружує широку фасцію стегна.
5Нижній сідничний нерв, п.gluteus inferior (Lv, Si-Sn), є найбільш довгим нервом серед коротких гілок крижового сплетення. З порожнини тазу цей нерв виходить через підгрушоподібний отвір разом з однойменною артерією і поряд з веною, сідничним нервом, заднім шкірним нервом стегна, статевим нервом. Гілки нижнього сідничного нерва прямують до великого сідничного м'яза.
6. Підлоговий нерв, п.pudendus (Si-Siv), залишає порожнину таза через підгрушоподібний отвір, огинає ззаду сідничну остю і через мале сідничний отвір входить у сіднично-прямокишкову ямку. У сіднично-прямокишковій ямці цей нерв лягає на латеральну її стінку, йде вперед у товщі фасції, що покриває внутрішній замикальний м'яз, і ділиться на кінцеві гілки.
У сіднично-прямокишковій ямці від статевого нерва відходять: нижні прямокишкові нерви, пп.reddles inferiores, що прямують до зовнішнього сфінктера заднього проходу і до шкіри в області заднього проходу; проміжні нерви,nn. perineales, які іннервують mm. ischiocavernosus, bulbospongiosus, transversi perinei (superficialis et profundus), шкіру промежини, а також шкіру задньої поверхні мошонки у чоловіків. задні мошонкові нерви,nn. scrotdles posteriores, або великих статевих губ - задні губні нерви,nn. labiates posteriores, у жінок. Кінцева гілка статевого нерва. дорсальний нерв статевого члена (клітора);dorsalis penis (clitoridis) разом з дорсальною артерією статевого члена (клітора) проходить через сечостатеву діафрагму і слідує до статевого члена (клітора). Цей нерв віддає гілки до печеристих тіл, головки статевого члена (клітора), шкіри статевого члена у чоловіків, великих і малих статевих губ у жінок, а також гілки до глибокого поперечного м'яза промежини і сфінктера уретри.
Довгі гілки крижового сплетення.До довгих гілок крижового сплетення відносяться задній шкірний нерв стегна і сідничний нерв.
1 Задній шкірний нерв стегна, п.cutaneus femoris posterior (Si-Sin), є чутливою гілкою крижового сплетення. Вийшовши з порожнини тазу через підгрушоподібний отвір, нерв прямує вниз і виходить з-під нижнього краю великого сідничного м'яза приблизно на середині відстані між великим рожном і сідничним бугром. На стегні нерв розташовується під широкою фасцією, в борозні між напівсухожильним і двоголовим м'язами стегна. Його гілки прободають фасцію і розгалужуються у шкірі задньомедіальної поверхні стегна до підколінної ямки.
У нижнього краю великого сідничного м'яза від заднього шкірного нерва стегна відходять нижні нерви сідниць, пп. [МР]clunium inferiores, які огинають край цього м'яза та іннервують шкіру сідничної області. Проміжні гілки,rr. perineales, прямують до шкіри промежини.
2 Сідничний нерв, п.ischiadicus (Liv – Lv), (Si-Sin), є найбільшим нервом тіла людини. У його формуванні беруть участь передні гілки крижових і двох нижніх поперекових нервів, які ніби продовжуються в сідничний нерв. У сідничну ділянку з порожнини тазу сідничний нерв виходить через підгрушоподібний отвір. Далі він прямує вниз спочатку під велику сідничну м'яз, потім між великим м'язом, що приводить, і довгою головкою двоголового м'яза стегна. У нижній частині стегна сідничний нерв ділиться на дві гілки: медіально, що лежить, більшу гілка - великогомілковий нерв, п.tibialis, і більш тонку латеральну гілку - загальний малогомілковий нерв, п.peroneus [ fibu- Idris] communis (Рис. 192). Нерідко розподіл сідничного нерва на дві кінцеві гілки відбувається у верхній третині стегна або навіть безпосередньо біля крижового сплетення, а іноді в підколінній ямці.
В області тазу і на стегні від сідничного нерва відходять м'язові гілки до внутрішнього замикального і близнюкових м'язів, до квадратного м'яза стегна, напівсухожильної і напівперетинчастої м'язів, довгої голівки двоголового м'яза стегна і задньої частини великого м'яза.
Крижові спинномозкові нерви відходять від крижових сегментів спинного мозку на рівні тіла I поперекового хребця і спускаються вниз у крижовий канал, на рівні якого в зоні міжхребцевих отворів крижів за рахунок злиття переднього та заднього спинномозкових корінців утворюються крижові спинномозкові. Ці нерви діляться на передні та задні гілки, що залишають крижовий канал через міжхребцеві отвори крижів, при цьому передні гілки виходять на тазову поверхню крижів (в порожнину таза), задні - на дорсальну поверхню. Гілки V крижового спинномозкового нерва виходять з крижового каналу через крижову щілину (Hiatus sacralis).
Задні гілки у свою чергу поділяються на внутрішні та зовнішні. Внутрішні гілки іннервують нижні сегменти глибоких м'язів спини і закінчуються шкірними гілками в області крижів ближче до середньої лінії. Зовнішні гілки I-III крижових спинномозкових нервів прямують донизу і мають назву середніх шкірних нервів сідниць (пп. clunium medii),що іннервують шкіру середніх відділів сідничної області.
Передні гілки крижових нервів, вийшовши через передні крижові отвори на тазову поверхню крижової кістки, утворюють крижове сплетення.
Крижове сплетення (plexus sacralis)складається з петель, утворених передніми гілками поперекових та крижових спинномозкових нервів (L5-S2 та частково L4 та S3). Крижове сплетення, що має численні зв'язки з поперековим сплетенням, розташовується попереду крижів, на передній поверхні грушоподібної і частково м'язів копчиків з боків прямої кишки і прямує вниз до великої сідничної вирізки (incisure ischiadica major),через яку порожнину тазу залишають периферичні нерви, що утворюються в крижовому сплетенні.
М'язові гілки крижового сплетення іннервують такі м'язи: а) грушоподібний м'яз (т. piriformis),яка розташовується між передньою поверхнею крижів і внутрішньою поверхнею великого рожна стегна. Перетинаючи великий сідничний отвір, цей м'яз ділить його на над-і підгрушоподібні частини, через які проходять судини та нерви; б) внутрішній замикальний м'яз (т. obturatorius internus),що розташовується всередині тазу; в) верхню та зовнішню м'язи близнюків (тт. gemelles superior et inferior)".,г) квадратний м'яз стегна (т. quadratics femoris).Всі ці м'язи обертають стегно назовні. Для визначення їх сили можуть бути проведені такі тести: 1) хворому, що лежить на животі з зігнутою під прямим кутом гомілкою, пропонується зміщувати гомілку досередини, у той час як обстежуючий чинить опір цьому руху; 2) хворому, що лежить на спині, пропонується обертати ноги назовні, при цьому обстежуючий чинить опір цьому руху.
Верхній сідничний нерв (п. gluteus superior, L4-S1) - руховий, він іннервує середню та малу сідничні м'язи(mm. glutei medius et minimus), напружувач широкої фасції стегна(m. tensor fasciae latae), скорочення яких веде до відведення стегна. Поразка нерва обумовлює утруднення відведення стегна, його згинання та ротацію всередину. При двосторонньому ураженні верхнього сідничного нерва хода хворого стає качиною - хворий при ходьбі перевалюється з ноги на ногу.
Нижній сідничний нерв (п. gluteus inferior, L5-S2) є руховим, іннервує великий сідничний м'яз (т. gluteus maximus),що розгинає стегно, а при фіксованому стегні - нахиляє таз назад. При поразці нижнього сідничного нерва утруднено розгинання стегна. Якщо хворий, що стоїть, нахиляється, то йому після цього важко випрямити тулуб. Таз у таких хворих фіксується нахиленим уперед, внаслідок чого розвивається компенсований лордоз у поперековому відділі хребта. Хворим важко підніматися сходами, стрибати, вставати зі стільця.
Задній шкірний нерв стегна (п, cutaneus femoris posterior, S1-S3)- Чутливий. Виходить через підгрушоподібний отвір за сідничним нервом, з яким має анастомози. Далі проходить між сідничним горбом і великим рожном, спускається вниз і іннервує шкіру задньої поверхні стегна, включаючи підколінну ямку. Від заднього шкірного нерва стегна відходять нижні шкірні нерви сідниці (л. clinium inferiores),проміжні нерви (rr. perineales),які забезпечують чутливість шкірних зон.
Сідничний нерв (п. ischiadicus, L4-S3/) - Змішаний; найбільший із периферичних нервів. Його рухова частина іннервує більшість м'язів ноги, зокрема всі м'язи гомілки та стопи. Ще до виходу на стегно сідничний нерв віддає рухові гілки до двоголового м'яза стегна (т. biceps femoris), напівсухожильного м'яза (т. semitendinosus)і напівперетинчастому м'язі (т. semimembranosus),що згинає гомілку в колінному суглобі і обертає її всередину. Крім того, сідничний нерв іннервує великий м'яз, що приводить (т. adductor magnus),яка згинає гомілку, обертаючи її назовні.
Вийшовши на рівень стегна, сідничний нерв проходить по задній його стороні і, підходячи до підколінної ямки, ділиться на дві гілки - великогомілковий і малогомілковий нерви.
Великогомілковий нерв (п. tibialis, L4-S3)є безпосереднім продовженням сідничного нерва. Він проходить по середині підколінної ямки по задній стороні гомілки до внутрішньої кісточки. Рухові гілки великогомілкового нерва іннервують триголовий м'яз гомілки(/я. triceps surae),що складається з камбаловидного м'яза (т. Soleus)та литкового м'яза. Триголовий м'яз гомілки згинає гомілку в колінному суглобі і стопу - в гомілковостопному. Крім того, великогомілковий нерв інервує підколінний м'яз (т. popliteus),що бере участь у згинанні гомілки в колінному суглобі та обертанні її всередину; задній великогомілковий м'яз (т. tibialis posterior),що приводить і піднімає внутрішній край стопи; довгий згинач пальців (т. flexor digitorum longus),що згинає нігтьові фаланги II-V пальців; довгий згинач великого пальця(m. flexor hallucis longus), при скороченні якого виникає згинання першого пальця стопи.
На рівні підколінної ямки від великогомілкового нерва відходить медіальний шкірний нерв гомілки (п. cutaneus surae medialis),гілки якого іннервують шкіру задньої поверхні гомілки (рис. 8.12). У нижній третині гомілки цей шкірний нерв анастомозує з гілкою латерального шкірного нерва гомілки, що відходить від малогомілкового нерва, і далі вже під назвою литкового нерва (п. suralis)спускається вздовж латерального краю п'яткового (ахіллового) сухожилля, огинає із задньої сторони зовнішню кісточку. Тут від литкового нерва відходять його латеральні гілки п'яти (rr. calcanei laterales),иннерви-рующие шкіру латеральної частини п'яти. Далі литковий нерв прямує вперед до латеральної поверхні стопи під назвою латерального тильного шкірного нерва (п. cutaneus dorsalis lateralis)і іннервує шкіру дорсолатеральної поверхні стопи і мізинця.
Дещо вище рівня внутрішньої кісточки від великогомілкового нерва відходять медіальні гілки п'яти (rr. rami calcanei mediates).
Спустившись до гомілковостопного суглоба, великогомілковий нервпроходить біля заднього краю внутрішньої кісточки на підошву. На внутрішній стороні кістки п'яти він ділиться накінцеві гілки: медіальний та латеральний підошовні нерви.
Медіальний підошовний нерв (п. plantaris medialis) проходить під м'язом, що відводить великий палець, а потім прямує вперед і ділиться на м'язові та шкірні гілки. М'язові гілки медіального підошовного нерва іннервують короткий згинач пальців (m. flexor digitorum brevis), що згинає середні фаланги II-V пальців; короткий згинач великого пальця (т. flexor hallucis brevis),що бере участь у забезпеченні згинання великого пальця; м'яз, що відводить великий палець (т. adductor hallucis),що бере участь у згинанні великого пальця і забезпечує його відведення. Крім того, від медіального підошовного нерва відходять власні підошовні пальцеві нерви. що інервують шкіру медіальної та підошовної поверхні великого пальця, а також загальні підошовні пальцеві нерви (пп. digitales plantares communis),що іннервують шкіру перших трьох міжпальцевих проміжків та підошовної поверхні I-III, а також медіальної сторони IV пальців. Від I та II загальних підошовних нервів відходять ще й м'язові гілки до I та II червоподібних м'язів, що згинають основну та розгинають інші фаланги I, II та частково III пальців стопи.
Латеральний підошовний нерв (п. plantaris lateralis)прямує по підошовній стороні стопи вперед і назовні, віддає гілки, що інервують квадратний м'яз підошви. (Т. quadratusplantae),що сприяє згинання пальців; короткий згинач V пальця (т. abductor digiti minimi),відводить і згинаючий мізинець. Після відходження цих гілок латеральний підошовний нерв ділиться на глибоку та поверхневу гілки.
Глибока гілка (р. profundus)проникає в глиб підошовної поверхні стопи та іннервує м'яз, що приводить великий палець (Т. Adductor hallucis)і короткий згинач V пальця (т. flexor digiti minimi brevis)та III-IV червоподібні м'язи (Тт. Lumbrica / es),згинальні основні та розгинальні середні та нігтьові фаланги IV, V та частково III пальців стопи, а також підошовні та тильні міжкісткові м'язи (Т. inercostales plantares et dorsales),згинальні основні та розгинальні інші фаланги пальців, а також відводять і приводять пальці стопи.
Поверхнева гілка (ramus superficialis)латерального підошовного нерва поділяється на загальні підошовні пальцеві нерви (пп. digitales plantares communis))від яких відходять 3 власні підошовні пальцеві нерви (пп. digitales plantares proprii),що іннервують шкіру V і латеральної сторони IV пальців, а також латеральної частини стопи.
При ураженні великогомілкового нерва стає неможливим згинання стопи та її пальців.Внаслідок цього стопа виявляється фіксованою у положенні розгинання (мал. 8.13а), у зв'язку з чим розвивається так звана п'яткова стопа (pes calcaneus) -хворий під час ходьби настає переважно на п'яту, піднятися на шкарпетках він не може. Атрофія дрібних м'язів стопи призводить до кігтевидного положення пальців (до розвитку кігтеподібної стопи).Розведення та зближення пальців стопи при цьому утруднено. Порушена чутливість на латеральному та підошовному боці стопи.
При ураженні сідничного або великогомілкового нервів знижується або випадає п'ятковий (ахіллів) рефлекс.
Загальний малогомілковий нерв (п. peroneus communis, L4-S1)- друга з основних гілок сідничного нерва. Від загального малогомілкового нерва відходить зовнішній шкірний нерв ікри (п. cutaneus surae lateralis),що розгалужується на бічній і задній поверхнях гомілки. На нижній третині гомілки цей нерв анастомозує зі шкірним медіальним нервом гомілки, що є гілкою великогомілкового нерва, при цьому утворюється литковий нерв (П. Suralis).
Позаду головки малогомілкової кістки загальний малогомілковий нерв ділиться на дві частини: поверхневий і глибокий малогомілкові нерви (П. Peroneus profundus).
Мал. 8.13.«П'яткова» стопа при ураженні великогомілкового нерва (а);
«звисаюча» стопа при ураженні малогомілкового нерва (б).
Поверхневий малогомілковий нерв (п. peroneus superflcialis)прямує вниз по передньозовнішній поверхні гомілки, віддає гілки до довгого та короткого малогомілкових м'язів. (Т. Peronei longus et brevis),що відводить і піднімає зовнішній край стопи і при цьому здійснює її згинання. У середній третині гомілки цей нерв виходить під шкіру і ділиться на медіальний та проміжний тильні шкірні нерви.
Медіальний тильний шкірний нерв (nervus cutaneus dorsalis medialis)поділяється на дві гілки: медіальну та латеральну. Перша з них прямує до медіального краю стопи та великого пальця, друга - до шкіри тильної поверхні звернених один до одного половин ІІ та ІІІ пальців.
Проміжний тильний шкірний нерв (a. cutaneus dorsalis intermedius)віддає чутливі гілки до шкіри коліна та тилу стопи та ділиться на медіальну та латеральні гілки. Медіальна гілка прямує до тильної поверхні звернених один до одного половин III та IV пальців.
Глибокий малогомілковий нерв (a. peroneus profundus)іннервує передній великогомілковий м'яз (m. tibialis anterior), що розгинає стопу і піднімає її внутрішній край; довгий розгинач пальців (т. extensor digitorum longus),розгинальний стопу, II-V пальці, а також відвідну і пронирующую стопу; короткий розгинач великого пальця (т. extensor hallucis longus),розгинальний і супінуючий стопу, а також великий палець, що розгинає; короткий розгинач великого пальця (т. extensor digitorum brevis),що розгинає великий палець і відхиляє його в латеральну сторону.
При ураженні малогомілкового нерва стає неможливим розгинання стопи та пальців та поворот стопи назовні.В результаті стопа звисає, будучи при цьому дещо повернена досередини, її пальці зігнуті в суглобах основних фаланг (рис. 8.136). Тривале перебування стопи у такому положенні може призвести до контрактури. Тоді говорять про розвиток кінський стопи (pes equinus).При ураженні малогомілкового нерва розвивається характерна хода. Уникаючи зіткнення тильної поверхні пальців зі підлогою, хворий при ходьбі високо піднімає ногу, згинаючи її в кульшовому та колінному суглобах більше звичайного. Стопа стосується підлоги спочатку носком, а потім основною поверхнею підошви. Таку ходу називають перонеальною, кінською, півником і нерідко позначають французьким словом степпаж(Steppage). Хворий з ураженням малогомілкового нерва не може вставати на п'яти, розгинати стопу та пальці, повертати стопу назовні.
При тотальному ураженні сідничного нерва, природно, одночасно страждає функція болицеберцового і малогомілкового нервів, що проявляється паралічем м'язів стопи, випаданням рефлексу з сухожилля п'яти (п'ятковий, або ахілловий рефлекс). Крім того, порушується згинання гомілки. Чутливість на гомілки залишається збереженою лише за передньовнутрішньою поверхнею в зоні іннервації підшкірного нерва п. saphenus. При високому ураженні сідничного нерва порушення чутливості проявляється і задній поверхні стегна.
Якщо патологічний процес подразнює сідничний нерв, то це насамперед проявляється вираженими болями, а також хворобливістю при пальпації по ходу нерва, особливо виразною у так званих точках Баллі:між сідничним бугром і великим рожном, у підколінній ямці, позаду голівки малогомілкової кістки.