Ці препарати – практично обов'язковий елемент комбінованої анестезії. З їх допомогою розслаблення м'язів досягається безпечним збільшенням концентрації інгаляційних анестетиків, а перервою імпульсу з нерва на м'яз. Існують 4 типи м'язових релаксантів: деполяризуючі, конкурентні, змішані та центральні. Останні два типи у клініці застосовують дуже рідко.

Деполяризуючі м'язові релаксанти (дитилін, листенон) викликають стійку деполяризацію кінцевої пластини нервово-м'язового синапсу. Внаслідок цього після короткочасного збудження (фібриляції) настає повне розслаблення поперечно-смугастих м'язів тривалістю 3-5 хв. В умовах загальної анестезії час дії міорелаксантів, що деполяризують, подовжується..

Механізм впливу конкурентних м'язових релаксантів (тубарін, ардуан, норкурон) принципово інший. Він заснований на їхній здатності перешкоджати взаємодії ацетилхоліну з рецепторами нервово-м'язового синапсу. В результаті цього деполяризація кінцевої пластини синапс стає неможливою і настає стійка релаксація скелетних м'язів тривалість 40-60 хв.

Забезпечуючи розслаблення м'язів, міорелаксанти дозволяють проводити більш поверхневу анестезію, здійснювати ШВЛ під час операції, створюючи хірургу найкращі умови для виконання найскладніших оперативних втручань..

Додаткові препарати. У ході анестезії та операції виникає потреба використовувати методи, що дозволяють активно впливати на деякі функції організму. Так, керована гіпотонія, що досягається при введенні короткодіючих гангліоблокаторів (арфонад, гігроній), дозволяє знизити системний артеріальний тиск, зменшити крововтрату з операційної рани, поліпшити мікроциркуляцію. Такий же ефект має і інгаляційний анестетик фторотан.

За допомогою інфузійної терапії можна змінювати за показаннями обсяг циркулюючої плазми, впливати на рівень осмотичного та онкотичного тиску, змінювати концентрацію електролітів у плазмі крові, впливати на реологію крові.

ШВЛ непросто бере він функції апарату зовнішнього дихання. Вона покращує газообмін рахунок збільшення функціональної ємності легень, зменшує енерговитрати працювати дихання. Змінюючи параметри вентиляції, стає можливим активно проводити РСО 2 , КОС, тонус судин, отже, і кровопостачання тканин.

Комбінація засобів для анестезії: транквілізаторів, нейролептиків, анальгетиків, анестетиків, м'язових релаксантів - та засобів та методів, що активно впливають на функції органів та систем організму, та визначає поняття - сучасної комбінованої анестезії.

Існує безліч комбінацій. Водночас доцільно використовувати "стандартні", випробувані практикою поєднання препаратів для анестезії, які визначають поняття "вид анестезії" та "метод анестезії".

Розрізняють комбіновану інгаляційну загальну анестезію, базис-анестезію, нейролептанальгезію, атаральгезію, центральну аналгезію. Комбінована анестезія є основою таких методів, як керована гіпотонія (гіпертензія) і штучна гіпотермія (гіпертермія).

1. Забезпечення умов інтубації трахеї.

2. Забезпечення міорелаксації під час оперативних втручань для створення оптимальних умов роботи хірургічної бригади без надмірних доз препаратів для загальної анестезії, а також необхідність розслаблення м'язів при деяких діагностичних маніпуляціях, що виконуються в умовах загальної анестезії (наприклад, бронхоскопія).

3. Придушення самостійного дихання з метою проведення ШВЛ.

4. Усунення судомного синдрому при неефективності протисудомних препаратів.

5. Блокада захисних реакцій на холод у вигляді м'язового тремтіння та гіпертонусу м'язів при штучній гіпотермії.

6. Міорелаксація при репозиції уламків кісток та вправленні вивихів у суглобах, де є потужні м'язові масиви.

Характеристика основних препаратів, методика їх застосування

Єдиним представником деполяризуючих міорелаксантів, що використовується в даний час, є сукцинілхолін (дитілін, листенон).

Основними якостями, що визначають його популярність всупереч численним побічним ефектам, є дуже швидкий початок дії (від 30 до 60 с) та його короткочасність (менше 10 хв). Препарат вводиться у дозі 1-1,5 мг/кг. Слід зазначити, що й застосовується прекураризация, то інтубаційна доза сукцинилхолина збільшується в 1,5 разу.

Сукцинілхолін швидко руйнується плазмовою псевдохолінестеразою. Після дози 1 мг/кг тривалість його дії становить 6-8 хв. Іноді його застосовують і для підтримки релаксації, вводячи у вигляді інфузії зі швидкістю від 20 до 110 мкг/кг/хв (в середньому – 60 мкг/кг/хв), особливо для короткочасних маніпуляцій (наприклад, бронхоскопія) та операцій.

Враховуючи чисельність та вираженість побічних ефектів, що часто перекреслюють позитивні якості сукцинілхоліну, нині показання до його застосування дедалі більше звужуються. Вважають, що має сенс використовувати деполяризуючі релаксанти тільки при передбачуваній важкій інтубації (для швидкого відновлення м'язового тонусу і переведення хворого на самостійне дихання у разі невдачі - хоча навіть це становище спірне, низка авторів вважає, що в цій ситуації слід взагалі відмовитися від застосування міорелаксантів) або при високому ризику регургітації та аспірації ("повний" шлунок), з метою найбільш швидкого виконання інтубації трахеї та переведення хворого на ШВЛ У показання для застосування дитиліну треба додати низьку кваліфікацію анестезіолога (в плані інтубації трахеї).

Елімінація препарату здійснюється за рахунок його руйнування псевдохолінестеразою (бутирилхолінестеразою) плазми крові на холін та сукцинілмонохолін з подальшим подальшим гідролізом останнього на бурштинову кислоту та холін.

Метаболізм препарату порушується при гіпотермії (уповільнення гідролізу) та при низькій концентрації або спадковому дефекті псевдохолінестерази. Недеполяризуючі релаксанти виявляють до сукцинілхоліну антагоністичну дію. Так навіть прекурарізація (що вже говорилося вище) змушує збільшувати дозу сукцинілхоліну на 50-100%. Виняток тут складає панкуроній. Він посилює дію сукцинілхоліну за рахунок пригнічення активності псевдохолінестерази.

З досить великого переліку недеполяризуючих релаксантів ми розглянемо лише ті, що найчастіше використовуються. І почнемо ми з уявлення про ідеальний міорелаксант.

Властивості "ідеального" міорелаксанту (слайд):

висока активність;

конкурентний механізм дії;

вибірковість на н-холінорецептори скелетних м'язів;

швидкий початок дії;

короткочасний блок нервово-м'язової передачі (при одноразовому введенні трохи більше 15 хв);

відсутність потенціювання або кумуляції при повторному введенні;

відсутність побічних ефектів;

низька токсичність;

відсутність фізіологічної та токсичної активності метаболітів та їх швидке виведення з організму;

наявність ефективних антагоністів;

стійкість під час зберігання;

рентабельність для промислового виробництва

Таблиця 4

Сучасні міорелаксанти (1)

Таблиця 5

Сучасні міорелаксанти (2)

За даними літератури, найбільш застосовуваними недеполяризуючими міорелаксантами у світі на сьогоднішній день є атракурій і цисатракурій, доксакурій, мівакурій, векуроній, що швидко набирає популярності рокуроній. У нашій країні, як і раніше, широко використовуються панкуроній (павулон) і піпекуроній (ардуан). У зв'язку з цим докладніше зупинимося на основних та побічних ефектах саме цих представників класу недеполяризуючих релаксантів.

М'язові РЕЛАКСАНТИ– це препарати, які розслаблюють поперечно-смугасту мускулатуру. Розрізняють релаксанти центральної та периферичної дії. До релаксантів центральної дії належать транквілізатори, але їх міорелаксуючий ефект пов'язаний не з периферичною курареподібною дією, а з впливом на ЦНС. М'язові релаксанти периферичної дії у зв'язку з особливостями впливу на процес синаптичної передачі поділяються на дві групи.

1.Недеполяризуючі міорелаксанти.

До них належать тракріум, павулон, ардуан, норкурон, німбекс.Вони паралізують нервово-м'язову передачу внаслідок того, що зменшують чутливість Н-холінорецепторів синаптичної області до ацетилхоліну і тим самим унеможливлюють деполяризацію кінцевої пластинки та збудження м'язового волокна. Сполуки цієї групи є справжніми курареподібними речовинами. Фармакологічними антагоністами цих сполук є антихолінестеразні речовини (прозерин, галантамін): пригнічуючи активність холінестерази, вони призводять до накопичення в області синапсів ацетилхоліну, який з підвищенням концентрації послаблює взаємодію курареподібних речовин з Н-холінорецепторами та відновлює.

2.Деполяризуючі міорелаксантивикликають м'язове розслаблення, чинячи холіноміметичну дію, що супроводжується стійкою деполяризацією, що також порушує проведення збудження з нерва на м'яз. Препарати цієї групи швидко гідролізуються холінестеразою; антихолінестеразні препарати посилюють їхню дію. Представником цієї групи є сукцинілхолін (дитілін, листенон).

Залежно від тривалості викликаного нервово-м'язового блоку, міорелаксанти поділяються на 3 групи:

А) нервово-м'язову блокаду, що швидко розвивається (протягом 1 хв), але з коротким періодом дії (до 15 хв) – сукцинілхолін.

В) нервово-м'язову блокаду, що швидко розвивається, із середньою тривалістю дії (15-30 хв) – норкурон, тракріум, німбекс.

С) викликають нервово-м'язову блокаду з тривалим періодом дії (30-150 хв) - Ардуан, Павулон.

Міорелаксанти повинні застосовуватися лише при вимкненій свідомості хворого.

Дитилін. Вводять внутрішньовенно. Для інтубації та для повного розслаблення кістякових та дихальних м'язів під час операції вводять препарат у дозі 1,5 – 2 мг/кг. Для тривалого розслаблення м'язів протягом усієї операції можна вводити препарат фракційно через 5 - 7 хв по 0,5 - 1 мг/кг. Повторні дози дитиліну діють більш тривало. Ускладнень при застосуванні дитиліну зазвичай немає. Дитилін протипоказаний дітям грудного віку та при глаукомі. З обережністю слід застосовувати дитилін при тяжких захворюваннях печінки, анемії, кахексії, вагітності (препарат проходить через плацентарний бар'єр). Фармакологічні властивості дитиліну дозволяють застосовувати його у хворих на міастенію.

Ардуан. Застосовують для релаксації м'язів при хірургічних втручаннях різного типу, у тому числі при операціях на серці, а також при акушерсько-гінекологічних операціях. Вводять Ардуан внутрішньовенно. Доза для інтубації становить від 0,04 до 0,08 мг/кг. При дозі 0,08 мг/кг оптимальні умови інтубації наступають через 2 -3 хв. Для м'язової релаксації при наркозі застосовують препарат у дозах від 0,02 до 0,08 мг/кг (частіше 0,04 – 0,05 мг/кг). За цих доз настає повна релаксація тривалістю близько 50 хв. При необхідності подовження ефекту застосовують 1/4 частину початкової дози. При недостатній функції нирок не слід вводити більше 0,04 мг/кг. Застосовувати ардуан можна за різних видів наркозу (фторотаном, ефіром, закисом азоту та ін.) обов'язково при ендотрахеальній інтубації хворого.

Тракріум. Режим дозування: Дорослим та дітям старше 1 міс для розслаблення скелетної мускулатури Тракріум вводять внутрішньовенно струминно в дозі 300-600 мкг/кг. Показання: Релаксація скелетної мускулатури щодо ендотрахеальної інтубації при загальній анестезії, хірургічних операціях, ШВЛ. Протипоказання: Гіперчутливість. Застосування при вагітності та годуванні груддю: можливо, якщо очікуваний ефект терапії перевищує потенційний ризик для плода. Може бути застосований при кесаревому розрізі.

Клінічний вибір міорелаксанту здійснюється на підставі визначення необхідної тривалості нейром'язової блокади з урахуванням наявних побічних ефектів.

Йтиметься про речовини, що викликають розслаблення скелетної мускулатури. До них відносяться органічні сполуки, молекула яких містить два четвертинні азоти. До цієї групи входять алкалоїди деяких рослин (справжні кураре) та синтетичні препарати. Вважають, що саме слово «кураре» походить від назви річки у Південній Америці, де виростають ці рослини. Більше правильно всі ці речовини називати м'язовими релаксантами, а не курареподібними препаратами, оскільки механізм дії деяких синтетичних речовин відрізняється від дії алкалоїду кураре.

Введення в клінічну практику м'язових релаксантів справило винятково великий вплив на розвиток анестезіології. За значенням використання релаксантів можна порівняти з початком застосування ефірного наркозу або створенням спеціальної апаратури, що забезпечує дозовану подачу в суміші, що вдихається, анестетиків і кисню. Застосування релаксантів дозволило відмовитися від надмірно глибокого небезпечного наркозу, забезпечити розслаблення м'язів, широко впровадити ендотрахеальний спосіб наркозу! Практично лише м'язові релаксанти дали можливість у процесі анестезії регулювати та підтримувати життєво важливі функції Організму. міцно увійшли до клінічної практики. Їм вдалося уникнути сумної долі багатьох речовин, які, з'явившись на короткий термін, не набули широкого поширення. Хороше розслаблення скелетної мускулатури є необхідною умовою щодо більшості операцій.

Встановлено, що діяльність кістякової мускулатури здійснюється рефлекторно. Імпульси з пропреоцепторів або інших надходять аферентними шляхами в , а звідти - по висхідних шляхах - в кору, довгастий, середній і проміжний мозок. З центральних відділів нервової системи еферентними шляхами збудження йде через міоневральний до м'яза. Порушення рефлекторної дуги будь-де призводить до зміни м'язової діяльності. Усунути напругу м'язів можна різними речовинами, впливаючи на певні ділянки цієї дуги. Загальні анестетики розслаблюють мускулатуру, діючи на центральні відділи нервової системи, синапси спинного мозку частково на нервово-м'язові синапси і саме м'язове волокно. Місцеві анестетики діють на нерв, нервово-м'язовий синапс та м'язове волокно. Деякі речовини мають специфічну дію на синапси спинного мозку і т.д.

Всі ці способи м'язової релаксації є далеко не ідеальними і часто не влаштовують анестезіологів. За допомогою інфільтраційної місцевої анестезії можна отримати розслаблення лише окремих груп м'язів. Спинномозкова анестезія створює гарне розслаблення м'язів, але цей метод знеболювання часто викликає серйозні ускладнення. Наркотичні речовини викликають м'язову релаксацію тільки при глибокому наркозі, який різко пригнічує основні життєві функції. Навіть такий наркоз не завжди дає повне розслаблення усієї скелетної мускулатури, у тому числі і дихальної, що іноді буває необхідно.

p align="justify"> Особливе місце в групі речовин, що розслабляють мускулатуру, займають м'язові релаксанти - речовини, вибірково блокують рефлекторну дугу в області нервово-м'язового синапсу. Вони повністю розслаблюють скелетну мускулатуру без гноблення центральної нервової системи та інших життєво важливих функцій організму.

М'язові релаксанти використовують в анестезіології в основному для вирішення наступних завдань: проведення оперативних втручань під поверхневим наркозом, забезпечення хорошого розслаблення мускулатури та створення оптимальних умов для оперування, виключення спонтанного дихання та забезпечення умови для проведення штучної вентиляції легень тощо.

У переважній більшості випадків релаксанти вводять внутрішньовенно. Усі антидеполяризуючі релаксанти викликають розслаблення мускулатури поступово протягом кількох хвилин. Іноді можна помітити, як спочатку розслабляються м'язи кінцівок, потім черевний прес, міжреберні м'язи та діафрагма. При введенні великих доз такої послідовності можна не помітити, але практично завжди настає плавно, без попередніх посмикувань.

М'язові релаксанти, забезпечуючи один з найбільш складних компонентів анестезії (розслаблення мускулатури), дозволяють проводити операції під поверхневим наркозом, при якому концентрація анестетика в крові низька, не небезпечна для хворого.

Великий досвід анестезіологів свідчить, що при застосуванні міорелаксантів можна під закисом азоту проводити найбільші та найскладніші оперативні втручання на органах грудної клітки та черевної порожнини. При цьому іноді доводиться для посилення знеболювальних властивостей закису азоту додавати невеликі дози, або.

М'язові релаксанти дозволяють проводити операції при значно менших концентраціях фторотану, пентрану та інших наркотичних засобів. Цим самим вони значно покращують перебіг наркозу та післянаркозного періоду. При цьому не пригнічуються життєві функції організму та компенсаторні реакції. Тому застосування м'язових релаксантів показано при всіх великих та тривалих операціях у всіх областях людського тіла, для проведення яких у звичайних умовах потрібний глибокий наркоз. При тривалих операціях на органах, на легенях, при аневризмах, великих ортопедичних операціях, особливо в людей із захворюваннями серця, міорелаксанти дозволяють обмежитися мінімальною кількістю анестетика за оптимального насичення киснем. Розслаблення м'язів саме собою полегшує виробництво багатьох операцій.

МІОРЕЛАКСАНТИ(грец. mys, my м'яз + лат. relaxare послаблювати, пом'якшувати; син. м'язові релаксанти) - лікарські засоби, що зменшують тонус кістякових м'язів і викликають у зв'язку з цим зниження рухової активності аж до повної знерухомленості.

Розрізняють М. центрального та периферичного типів дії.

До М. периферичної діївідносять курареподібні речовини (див.), які викликають релаксацію скелетних м'язів за рахунок блокади нервово-м'язової передачі (див. Синапс). Відповідно до характеру впливу на нервово-м'язову передачу серед препаратів цієї групи виділяють речовини деполяризуючого (дитилін та ін.), не деполяризуючого (тубокурарину диплацин, квалідил та ін.) та змішаного (діоксоній та ін.) типів дії. Крім того, до М. периферичної дії можна віднести фармакологічно активні сполуки, що мають прямий пригнічуючий вплив на тонус і скоротливість кістякових м'язів шляхом зниження виділення іонів Ca 2+ з саркоплазматичного ретикулуму м'язової тканини. На відміну від курареподібних засобів, такі сполуки пригнічують пряму збудливість скелетних м'язів і не впливають на нервово-м'язову передачу. Т. о., ці речовини можна розглядати як периферичні М. прямої міотропної дії.

До препаратів цієї групи відноситься дантролен (Dantrolene; 1 -[(5-арилфурфуріліден) аміно]-гідантоїн), який застосовується в мед. практиці гол. обр. у вигляді натрієвої солі (Dantrolene sodium; син. Dantrium). Поряд з релаксацією м'язів дантролен надає деякий пригнічуючий вплив на ц. н. с. Однак, на відміну від М. центрального типу дії, він не впливає на центральні механізми регуляції м'язового тонусу (див.). Чутливість різних груп кістякових м'язів до дантролену неоднакова (м'язи кінцівок чутливіші до його дії, ніж дихальна мускулатура). Препарат задовільно всмоктується за різних шляхів введення, і в т. ч. з жел.-киш. тракту, повільно метаболізується у печінці та виділяється нирками переважно у вигляді неактивних метаболітів та частково у незміненому вигляді. Період напіввиведення його з організму – бл. 9 год.

До М. центральної діївідносять так зв. міанезиноподібні (мефенезиноподібні) речовини, які за своїми властивостями і механізмом м'язово-розслаблюючої дії близькі до міанезину (мефенезину) - першому препарату цієї групи, впровадженому в мед. практику. За хім. структурі М. центральної дії можна поділити на такі групи: 1) похідні пропандіолу - міанезин, мепротан (див.), ізопротан (див.) та ін; 2) похідні оксазолідину – метаксолон, хлорзоаксазон; 3) бензодіазепіни - діазепам (див.), хлордіазепоксид (див.) та ін; 4) препарати різного хім. будови - орфенадрін та ін. Властивості М. центральної дії має також мідокалм.

В експерименті М. центральної дії зменшують спонтанну рухову активність тварин та знижують м'язовий тонус. У дуже високих дозах вони викликають млявий параліч скелетної мускулатури та апное, зумовлене релаксацією дихальних м'язів. У субпаралітичних дозах М. центральної дії усувають у тварин явища децеребраційної ригідності та гіперрефлексії, послаблюють судоми, що викликаються стрихніном та електричним струмом. Крім того, більшість М. центральної дії має седативні, а деякі препарати (напр., бензодіазепіни, мепротан) транквілізуючими властивостями і здатністю потенціювати дію снодійних і аналгетичних засобів.

На відміну від М. периферичної дії, центральні М. навіть у сублетальних дозах практично не впливають на нервово-м'язову передачу або пряму збудливість скелетних м'язів. Механізм м'язово-розслаблюючої дії препаратів цієї групи обумовлений їх пригнічуючим впливом на синаптичну передачу збудження в ц. н. с. Загальною властивістю центральних М. є здатність пригнічувати активність вставкових нейронів полісинаптичних рефлекторних шляхів спинного мозку і деяких вище лежачих відділів ц. н. с. У зв'язку з цим М. центральної дії активно пригнічують полісинаптичні рефлекси та суттєво не впливають на моносинаптичні рефлекси. Певне значення в механізмі дії центральних М. має також пригнічення гальмівних, що сходять, і полегшують впливів з боку низки надсегментарних структур (ретикулярна формація, підкіркові ядра) на рухові центри спинного мозку.

М. використовують у різних областях мед. практики з метою зниження тонусу скелетної мускулатури При цьому вибір препаратів для тієї чи іншої мети здійснюється з урахуванням широти їхньої міопаралітичної дії. Так, переважна більшість курареподібних речовин деполяризуючого, не деполяризуючого та змішаного типів дії, що мають малу широту міопаралітичної дії, використовують з метою тотальної міорелаксації гол. обр. в анестезіології, а також при лікуванні правця та для профілактики травматичних ускладнень при проведенні електросудомної терапії.

Центральні М., дантролен і курареподібні засоби з числа третинних амінів - мелліктин (див.) та ін - мають велику широту міопаралітичної дії, що дозволяє використовувати їх з метою зниження м'язового тонусу без пригнічення або виключення спонтанного дихання. Такі препарати використовують при захворюваннях, що супроводжуються патолом, підвищенням тонусу скелетних м'язів. У неврол, практиці, напр., їх застосовують при спастичних станах різного походження (церебральні та спинномозкові паралічі, хвороба Літтла, спастична кривошия та ін.). М. центральної дії застосовують також при м'язових контрактура травматичного або запального (напр., При ревматичних захворюваннях) походження. Застосування препаратів цієї групи при зазначеній патології сприяє не тільки зменшенню больових відчуттів у м'язах ураженої області (внаслідок зниження тонусу м'язів), але й дозволяє більш ефективно здійснювати реабілітацію хворих, тому що усунення контрактур полегшує проведення ліків. фізкультури. В анестезіол, практиці М. центральної дії та дантролен використовують відносно рідше, ніж курареподібні речовини, та застосовують за іншими показаннями.

Побічний вплив М. центральної дії та дантролену проявляється гол. обр. слабкістю, сонливістю, запамороченням, диспептичними розладами. Можлива поява алергічних реакцій. Зазначені препарати не слід призначати під час роботи особам, професія яких вимагає точних і швидких психічних і рухових реакцій (водії транспорту та ін).

Застосування міорелакеантів в анестезіології

В анестезіології для досягнення глибокої м'язової релаксації при проведенні оперативних втручань, деяких діагностичних процедур і штучної вентиляції легень використовують препарати з групи курареподібних речовин. Залежно від передбачуваної тривалості оперативного втручання або діагностичної процедури, вибір окремих курареподібних препаратів проводять з урахуванням тривалості їх дії. Так, для короткочасної (протягом декількох хвилин) міорелаксації (при інтубації трахеї, вправленні вивихів, репозиції кісткових уламків, короткочасних операціях та діагностичних процедурах) доцільно використовувати курареподібні препарати короткої дії, напр, дитилін, тубокурарин (див.). анатруксоній (див.), павулон та ін; Препарати з великою тривалістю дії застосовують гол. обр. для підтримки тривалої міорелаксації протягом операцій під наркозом з керованим диханням, при штучній вентиляції легких, складних та тривалих діагностичних процедур. Дитилін для досягнення тривалої міорелаксації може бути використаний лише за умови його введення фракційним способом або методом краплинної інфузії. За допомогою курареподібних препаратів можна викликати тотальну або часткову блокаду нервово-м'язової передачі. До тотальної блокади вдаються під час тривалих операцій, що потребують глибокої міорелаксації та виконуються, як правило, в умовах ендотрахеальної загальної анестезії (див. Інгаляційний наркоз).

У випадках, коли не потрібна тотальна міорелаксація. Однак у ході операції може знадобитися розслаблення м'язів певної частини тіла (живота, кінцівок), здійснюють часткову блокаду скелетної мускулатури запровадженням малих доз курареподобних препаратів. Найбільш зручні для цього препарати не деполяризуючого типу дії.

У зв'язку із збереженням спонтанного дихання оперативні втручання у разі можуть бути виконані під масковим наркозом за умови ретельного спостереження станом газообміну і готовності компенсувати нею порушення допоміжної чи штучної вентиляцією легких (див. Штучне дихання). Методика проведення тотальної міорелаксації при наркозі, який проводиться за допомогою спеціальних масок (див. Маска для наркозу) без інтубації трахеї, широкого поширення не набула.

При комбінованому застосуванні курареподібних препаратів слід пам'ятати, що введення звичайної дози недеполяризуючих речовин (напр., тубокурарину) після неодноразових ін'єкцій дитиліну викликає глибший і триваліший нервово-м'язовий блок, ніж у звичайних умовах. Багаторазове введення дитиліну після застосування недеполяризуючих препаратів у звичайних дозах слідом за короткочасним антагонізмом призводить до поглиблення нервово-м'язового блоку конкурентного типу та затягування періоду відновлення м'язового тонусу та дихання. Для оцінки характеру нервово-м'язової блокади, що викликається курареподібними препаратами, може бути використаний метод електроміографії (див.). Електроміографічно недеполяризаційний нервово-м'язовий блок характеризується поступовим зниженням амплітуди потенціалу дії м'яза без попереднього полегшення нервово-м'язової передачі та м'язових фасцікуляцій, вираженим песимумом частоти подразнення та феноменом посттетанічного полегшення. Для деполяризаційного (двофазного) нервово-м'язового блоку характерно минуще полегшення нервово-м'язової передачі, що супроводжується м'язовими фасцікуляціями, та швидкий подальший розвиток нервово-м'язового блоку. У першій фазі амплітуда одиночного потенціалу дії м'яза знижена, тетанус стійкий, феномен посттетанічного полегшення відсутня. У другій фазі виявляються більш менш виражені песимум частоти подразнення і феномен посттетанічного полегшення нервово-м'язової передачі. Електроміографічні ознаки другої фази відзначаються вже при першому введенні дитиліну та діоксонію, а зі збільшенням числа ін'єкцій вираженість та стійкість цих ознак зростають.

Застосування курареподібних препаратів при міастенії є особливою проблемою. Хворі на міастенію (див.) надзвичайно чутливі до препаратів деполяризуючого типу. Введення ним стандартної дози дитиліну призводить до розвитку двофазного нервово-м'язового блоку з яскраво вираженими ознаками другої фази, у зв'язку з чим повторні ін'єкції препарату можуть призвести до надмірно тривалої та глибокої міорелаксації, порушення відновлення дихання та м'язового тонусу. При оперативному лікуванні міастенії набула поширення методика аутокураризації, що полягає у зниженні дози або скасуванні антихолінестеразних засобів перед операцією, використанні мінімальної дози дитиліну при інтубації та проведенні гіпервентиляції під час операції, що дозволяє уникнути повторних введень цього препарату або обмежитися мінімальними його дозами.

Абсолютних протипоказань до застосування курареподібних засобів немає, проте при деяких захворюваннях можуть бути протипоказані окремі препарати даної групи. Тому велике значення має раціональний та обґрунтований вибір курареподібних препаратів з урахуванням характеру основного та супутніх захворювань. Так, у хворих з нирковою недостатністю, порушеннями водно-електролітної рівноваги, ацидозом, гіпопротеїнемією відзначається підвищена чутливість до М. із групи курареподібних речовин недеполяризуючого типу дії (тубокурарин та ін.), а також до курареподібних препаратів змішаного типу дії (діоксонію та ін.). ) у зв'язку з порушенням розподілу та елімінації цих препаратів. Частою причиною незвичайно тривалої дії дитиліну є зниження активності псевдохолінестерази - ферменту, що здійснює гідроліз цього препарату (при генетичних дефектах ферменту, захворюваннях печінки, злоякісних новоутвореннях, хрон, нагноєльних процесах, кровотечах, виснаженні). Небажано застосовувати дитилін під час очних операцій та у хворих з підвищеним внутрішньочерепним тиском у зв'язку з його здатністю підвищувати внутрішньоочний та внутрішньочерепний тиск. Застосування дитиліну небезпечно також в осіб із великими опіками, параплегією, тривалою іммобілізацією.

Ускладнення при застосуванні курареподібних засобів значною мірою обумовлюються нераціональним вибором препаратів для даного хворого, а також застосуванням препаратів без урахування характеру їхньої взаємодії між собою та з препаратами з інших груп лікарських засобів. Найчастішим ускладненням при застосуванні курареподібних засобів в анестезіології є продовжене апное – надзвичайно тривале пригнічення дихання та м'язового тонусу після використання середньої дози препарату. Після введення препаратів конкурентного типу, а також діоксонія продовжене апное може розвинутися у хворих з нирковою недостатністю, ацидозом, порушеннями водно-електролітної рівноваги, гіповолемією і в результаті потенціюючого впливу деяких препаратів (загальних і місцевих анестетиків, гангліоблокаторів, хіні -адреноблокаторів). Неодноразові ін'єкції дитиліну, що передують введенню тубокурарину, також можуть сприяти розвитку продовженого апное. Міопа-ралітична дія дитиліну чітко потенціюють антихолінестеразні засоби, пропанідид, аміназин, цитостатики (циклофосфан, сарколізин), трасилол. Крім того, причиною сповільненого відновлення дихання та м'язового тонусу після застосування дитиліну можуть стати гіперкапнія (див.) та дихальний ацидоз (див.). Для декураризації широко використовують антихолінестеразні засоби (прозерин, галантамін та ін), що блокують холінестеразу і сприяють тим самим накопиченню ацетилхоліну в нервово-м'язових синапсах, що призводить до полегшення нервово-м'язової передачі, нормалізації дихання та м'язового тонусу. Можливе також застосування засобів, що збільшують синтез та виділення ацетилхоліну в нервово-м'язових синапсах (джермін, пімадин та менш ефективні гідрокортизони, пантотенат кальцію).

Грізним, хоч і порівняно рідкісним ускладненням, пов'язаним із застосуванням курареподібних речовин, є рекураризація. Під рекураризацією розуміють поглиблення залишкової міорелаксації аж до апное або різкого пригнічення дихання, яке розвивається, як правило, в перші дві години після операції під впливом ряду факторів, що порушують розподіл, метаболізм і елімінацію препаратів. До таких факторів відносяться дихальний і метаболічний ацидоз, порушення водно-електролітної рівноваги, гіповолемія, артеріальна гіпотонія, вплив деяких препаратів (антибіотиків з групи аміноглікозидів, хінідину, трасилолу, циклофосфану), неадекватна декуразізація антихолін.

Після введення дитиліну і, меншою мірою, діоксонія відбувається звільнення помітних кількостей калію зі скелетних м'язів у позаклітинну рідину, внаслідок чого нерідко розвивається минуща брадикардія, рідше – атріовентрикулярний блок, дуже рідко – асистолія (останні два ускладнення описані тільки після застосування дитиліну).

Тубокурарин і квалідил мають здатність звільняти гістамін, у зв'язку з чим відзначається минуща тахікардія, що не вимагає звичайного спеціального лікування. До рідкісних ускладнень, пов'язаних із застосуванням тубокурарину та інших курареподібних речовин недеполяризуючої дії, відноситься так зв. прозериностійка кураризація. Зазвичай причиною неефективності антихолінестеразних засобів, застосованих з метою декураризації, є їхнє введення на тлі дуже глибокої блокади нервово-м'язової передачі або на тлі метаболічного ацидозу. Описано випадки прозериностійкої кураризації після застосування середньої дози тубокурарину на тлі неодноразового попереднього введення дитиліну.

Лікування ускладнень: забезпечення адекватної штучної вентиляції легенів аж до відновлення нормального м'язового тонусу та усунення причин ускладнення.

В анестезіології М. використовують і за іншими показаннями. Так, М. центральної дії, що мають виражену транквілізуючу дію, напр, діазепам, мепротан, можна використовувати як засоби для премедикації перед наркозом (див.). Мідокалм застосовують під час проведення електроанестезії (див.). Діазепам у комбінації з наркотичним анальгетиком фентанілом застосовують для цілей так зв. атаралгезії (збалансованої анестезії) при проведенні деяких оперативних втручань. Крім того, М. центральної дії іноді використовують для придушення м'язового тремтіння і зниження теплопродукції при гіпертермічному синдромі (див.). Здатність купірувати прояви цього синдрому, що виникає іноді після застосування інгаляційних анестетиків (напр., фторотану) і дитиліну, має також дантролен.

Бібліографія:Харкевич Д. А. Фармакологія курареподібних засобів, М., 1969; pharmacological basis of therapeutics, ed. by L. S. Goodman a. A. Gilman, p. 239, N. Y. a. o., 1975; Physiological pharmacology, ed. by W. S. Root a. F. G. Hoffmann, v. 2, p. 2, N. Y.-L., 1965; PinderR.M. a. o. Dantrolene sodium, на думку своїх фармакологічних властивостей і терапетичної ефективності в spasticity, Drugs, v. 13, p. 3, 1977.

В. К. Муратов; В. Ю. Словентантор, Я. М. Хмелевський (анест).