Передняя область предплечья (regio antebrachii anterior). Топография предплечья Фасции и мышцы предплечья

Топографическая анатомия верхней конечности кратко будет рассмотрена в данной статье. Границы данной области полностью соответствуют лопатке. Для нее характерна толстая и малоподвижная кожа, при этом собственная фасция довольно тонкая, а поверхностная фасция очень плотная. Собственной фасцией покрыты широчайшая и трапециевидная спинные мышцы. Глубокий листок, который принадлежит собственной фасции, довольно плотный, он прикрепляется по краям ямки - подостной и надостной. Вместе с лопаткой они образуют костно-фиброзные вместилища, где располагаются одноименные мышцы. На реберной (передней) лопаточной поверхности располагаются клетчаточное пространство и подлопаточная мышца.

Кровью образования этой области снабжаются посредством подлопаточной и надлопаточной артерии, а также поперечной шейной артерии. Основными нервами области являются nn. suprascapularis et subs-capularis. Топографическая анатомия верхней конечности уникальна.

Дельтовидная область

Границы данной области ограничены дельтовидной мышцей. Кожа в дельтовидной области довольно малоподвижная и плотная. Собственная фасция лежит под поверхностной фасцией и подкожной клетчаткой. Собственной фасцией образовано влагалище мышцы дельтовидной, она отдает в ее толщу отроги. Поддельтовидное пространство непосредственно под мышцей располагается. В поддельтовидном пространстве расположен основной нервно-сосудистый пучок (a. circumflexa humeri anterior, n. axillaris и одноименные вены), а также и сухожилия мышц дельтовидной области.

Проецируется в точку, где пересекается вертикальная линия, проведенная от заднего края мышцы дельтовидной к заднему углу акромиона. Что еще входит в топографическую анатомию верхней конечности?

Область подключичная

Границы данной области ограничены сверху ключицей, снизу - горизонтальной линией, которая проводится по краю третьего ребра (у женщин - по верхнему краю молочной железы), краем грудины - медиально, латерально - передним краем мышцы дельтовидной.

Для подключичной области верхней конечности характерна тонкая и подвижная кожа. Развита подкожная клетчатка очень хорошо и обладает ячеистым строением. В клетчатке тянутся кожные нервы, а именно nn. supraclaviculares, которые тянутся из также латеральные и передние ветви межреберных нервов. Топография и анатомия верхней конечности человека изучается давно.

Собственной фасцией данной области образуется футляр, в котором располагается большая грудная мышца. Также она отдает свои перегородки в толщу мышцы большой грудной. Этим обусловлен изолированный характер протекающих в мышце гнойных процессов. Между fascia clavipectoralis, которая покрывает малую грудную мышцу, и большой грудной мышцей располагается клетчаточное поверхностное субпекторальное пространство. В нем не исключена локализация лимфом. Гной может проникать по ходу нервов и сосудов, которые прободают собственную фасцию, под большую грудную мышцу. Топографическая анатомия верхней конечности обширна.

Поверхностная фасция

Поверхностная фасция данной области довольно тонкая, для женщин характерно ее уплотнение книзу от ключицы. Там она образует связку, которая поддерживает молочную железу.

К ключице, ребрам, клювовидному отростку прикрепляется fascia clavipectoralis, образующая влагалища, в которых крепятся подключичная и малая грудная мышца. Она срастается с фасцией у нижнего края, принадлежащего большой грудной мышце. В результате образуется lig. suspensorium axillae. Глубокое субпекторальное пространство располагается под малой мышцей груди. В подключичной области принято выделять три треугольника, проецируемые на подмышечную впадину, в частности, на ее переднюю стенку.

Подключичная артерия, пучки и вены плечевого сплетения проецируются на середину ключицы. Данная проекция полностью соответствует желобку, который расположен между большой грудной мышцей и дельтовидной мышцей. Это не вся топографическая анатомия верхней конечности.

Подмышечная область

Границы данной области спереди ограничены нижним краем мышцы большой грудной, латерально - линией, которая на плече соединяет края большой мышцы на груди и широчайшей мышцы на спине, сзади - нижним краем широчайшей спинной мышцы и большой круглой мышцей.

Если человек отводит верхнюю конечность, подмышечная область обретает вид впадины или ямки. Если удалить кожу, фасции и подкожную жировую клетчатку, ямка приобретает вид полости.

Кожа подмышечной области очень тонкая, обладает подвижностью, покрыта волосами. В ней содержится довольно много сальных и апокриновых потовых желез. Если в них развивается воспалительный процесс, не исключено образование гидроаденита и фурункулов. В данной области подкожная клетчатка развита довольно слабо, располагается она послойно. Практически полностью отсутствует поверхностная фасция. Топографическая анатомия и оперативная хирургия верхней конечности имеют важное значение в медицине.

Собственная фасция

Фасция в центре области подмышечной является очень тонкой, она имеет множественные щели, сквозь которые тянутся нервы и кожные сосуды. Собственная фасция уплотняется у краев, а затем переходит в фасции, которые покрывают мышцы стенок подмышечной впадины. Далее она переходит в плечевую фасцию. Если удалить собственную фасцию, обнаруживаются мышцы, которыми мышечная впадина ограничена. Она имеет форму, напоминающую усеченную четырехугольную пирамиду, основание которой обращено книзу. Это описано в книге О.П. Большакова «Топографическая анатомия верхней конечности».

Малая и большая грудные мышцы

Переднюю стенку подмышечной впадины образуют малая и большая мышца на груди, заднюю - подлопаточная мышца, большая круглая мышца и широчайшая мышца, медиальную - внешняя поверхность грудной клетки и зубчатая мышца передняя, латеральную - клювовидная плечевая мышца и медиальная поверхность, включающая плечевую кость и короткую головку двуглавой мышцы.

В подмышечной впадине содержится рыхлая жировая клетчатка, плечевое сплетение и нервы, от него отходящие, сосуды, лимфатические узлы, v. axillaris и ее притоки, а. axillaris и его ветви.

Артерии, вены и пучки, расположенные в данной области, проецируются на границу между средней и передней третью ширины подмышечной впадины.

Нами рассмотрена топографическая анатомия верхней конечности.

Локтевая ямка (fossa cubitalis) сверху ограничена плечевой мышцей; с латеральной стороны - плечелучевой мышцей, с медиальной - круглым пронатором; дно локтевой ямки образовано плечевой мышцей.

В передней области предплечья (regio antebrachii anterior) выделяют3 борозды: 1 - лучевая борозда (sulcus radialis); 2 - срединная борозда (sulcus medianus); 3 - локтевая борозда (sulcus ulnaris).

Лучевая борозда (sulcus radialis) ограничена плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем запястья. В этой борозде располагаются лучевые артерия, вены и поверхностная ветвь лучевого нерва.

Срединная борозда (sulcus medianus) ограничена лучевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев. В срединной борозде располагается срединный нерв.

Локтевая борозда (sulcus ulnaris) располагается между поверхностным сгибателем пальцев и локтевым сгибателем запястья. В этой борозде обнаруживаются локтевые артерия, вены и локтевой нерв.

В передней области запястья (regio carpalis anterior) под удерживателем сгибателей образуются 3 канала : 1 - канал запястья (canalis carpi) (средний канал); 2 - лучевой канал запястья (canalis carpi radialis) (латеральный канал); 3 - локтевой канал запястья (canalis carpi ulnaris) (медиальный канал).

В канале запястья (canalis carpi) располагаются сухожилия мышц, окруженные двумя синовиальными влагалищами: сухожилия поверхностного сгибателя пальцев (m. flexor digitorum superficialis) и глубокого сгибателя пальцев (m. flexor digitorum profundus); сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти (m. flexor pollicis longus); и срединный нерв.

В лучевом канале запястья (canalis carpi radialis) располагается сухожилие лучевого сгибателя запястья(m. flexoris carpi radialis).

В локтевом канале запястья (canalis carpi ulnaris) проходят локтевой нерв (nervus ulnaris), локтевая артерия (arteria ulnaris) и локтевые вены (venae ulnares).

Рис. Топография передней области запястья

Под удерживателем разгибателей (retinaculum extensorum) за счет фасциальных перегородок, отходящих от него к костям запястья, образуются 6 каналов для сухожилий мышц-разгибателей кисти и пальцев, окруженных синовиальными влагалищами:

1 - сухожилие длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца кисти (tendinum mm. abductoris longi et extensoris brevis pollicis);

2 - сухожилие лучевого разгибателя запястья (tendinum m. extensor carpi radialis);

3 - сухожилие длинного разгибателя большого пальца кисти (tendinum m. extensor pollicis longi);

Верхняя граница области предплечья проводится на два поперечных пальца ниже линии, соединяющей оба надмыщелка плечевой кости; нижняя граница соответствует линии, соединяющей вершины шиловидных отростков лучевой и локтевой костей.

Боковыми линиями, связывающими надмыщелки плечевой кости с шиловидными отростками лучевой и локтевой костей, область делится на две: перед­нюю и заднюю области предплечья.

Собственная фасция предплечья вместе с межкостной перепон­кой и костями, лучевой и локтевой, образует три мышечных ложа (наружное, заднее и переднее). В переднем ложе располагаются сгибатели и пронирующие мышцы, в заднем - разгибатели и супинирующая мышца, в наружном - плечелучевая мышца и лучевые разгибатели кисти.

Мускулатура ладонной поверхности предплечья развита сильнее мускулатуры тыльной области. Этим объясняется тот факт, что кости предплечья луч­ше прощупываются на тыльной поверхности.

Локтевая кость прощупывается отчетливо сзади на всем протяжении от локтевого до шиловидного отростка. Лучевая кость доступна для ощупывания на латеральном крае предплечья, примерно на середине его протяжения. Отсю­да книзу можно проследить лучевую кость до шиловидного отростка.

Шиловидный отросток лучевой кости стоит ниже шиловидного отростка локтевой. Дистальный конец последней - caput ulnae - значительно уступает по своей величине дистальному концу лучевой кости: radius занимает 2 / 3 попе­речника запястья, ulnae - "/ 3 .

Если сжать кисть в кулак и согнуть в луче-запястном суставе, то на передней поверхности предплечья, в нижней половине, будут резко выделяться сухожилия мышц и бороздки, соответствующие положению сосудисто-нервных пучков. При положении конечности, изображенном на рис. 53, эти образова­ния заметны значительно слабее.

Кожа передней области гредплечья сравнительно тонка и достаточно подвижна, особенно в нижней трети его. К поверхностным сосудам и нервам относятся v. cephalica и п. cutaneus antebrachii lateralis (с лучевой стороны) и v. basilica с п. cutaneus antebrachii medialis (с локтевой стороны. Между ними проходят v. mediana antebrachii. Vv. cephalica и basilica в нижней трети пред­плечья располагаются на его задней поверхности.

Мускулатура передней области предплечья расположена в четыре слоя. Первый слой образуют, считая снаружи кнутри, mm. brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris. Второй слой образует m._ flexor digitorum superficialis, третий - mm. flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus. Четвертый слой - m. pronator quadratus - существует только в нижней трети предплечья. Здесь, на границе с запястьем, между третьим и четвертым мышечным слоем имеется большое клетчатое пространство Пирогова. Оно ограничено квадратным пронатором сзади, глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем боль­шого пальца спереди; выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел межкостной перепонки. Значение пространства Пирогова заклю­чается в том, что сюда прорывается гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок ладони. Оно может вместить до 0,25 л и более гноя. Са­мая широкая часть этого пространства находится на расстоянии примерно 5 см от запястья. С боков, у "лучевой и локтевой костей, это пространство прибли­жается к покровам и является доступным для оперативного подхода в случае скопления гноя.

Сосуды и нервы передней области предплечья представлены четырьмя сосудисто-нервными пучками, расположенными между мышцами. Латеральный пучок образует a. radialis (с двумя венами) и ramus superficialis n. radialis. Медиальный сосудисто-нервный пучок образуют vasa ulnaris и п. ulnaris. Остальные два сосудисто-нервных пучка проходят по серединной линии предплечья: ближе к поверхности лежат п. medianus и a. mediana, более глубоко - vasa interossea anteriora и n. interosseus anterior.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (REGIO ANTEBRACHII POSTERIOR) Кожа более толстая, чем спереди, обладает довольно значительной подвижностью. Волосяной покров сзади развит значительно сильнее, чем спереди. Кожная иннервация, помимо ветвей наружного и внутреннего кожных нервов, осуществляется ветвями п. cutaneus antebrachii posterior, возникающего из лучевого нерва. М у с к у л а т у р а задней области предплечья располагается в два слоя. В поверхностном слое лежат (снаружи кнутри) mm. extensor carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis, extensor digitorum (extensor digitorum comniunis - BNA), extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris, в глубоком слое - mm. supinator, abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus, extensor indicis.

Между мышцами второго и первого слоя, а именно под общим разгибателем пальцев, имеется глубокое клетчаточное пространство задней области предплечья, которое по сторонам от общего разгибателя пальцев ограничено фасциальными перегородками. Это клетчаточное пространство по ходу задней и передней межкостных артерий сообщается через отверстия в межкостной перепонке с глубоким передним клетчаточным пространством пред­плечья - пространством Пирогова.

Сосудисто-нервный пучок задней области предплечья образуют vasa interossea posteriora и ramus profundus n. Radialis, конечной ветвью которого является п. interosseus posterior. При повреждении п. interosseus posterior развивается хронический отек кисти (нарушение трофики).

1. Кожа (cutis) тонкая, подвижная на внутрен­ней поверхности предплечья, сквозь неё просвечивают подкожные вены. На коже передней области предплечья у худощавых субъектов (рис. 2-46) обычно бывает замет­на лучевая борозда предплечья (sulcus radialis), расположенная между возвышени­ем плечелучевой мышцы с лучевой стороны и возвышением круглого пронатора и луче­вого сгибателя запястья с локтевой сторо­ны. Лучевая борозда предплечья вверху пе­реходит в локтевую ямку (fossa cubiti).

2. Жировые отложения (panniculus adiposus), как правило, имеют большую толщину у детей раннего возраста и женщин. В толще жиро­вых отложений проходят поверхностные вены и кожные нервы (рис. 2-47).

Латеральная подкожная вена руки (v.

cephalica) проходит по передней поверх­ности предплечья вблизи лучевого края вместе с латеральным кожным нервом предплечья (п. cutaneus antebrachii lateralis), который является ветвью мышечно-кож-ного нерва (п. musculocutaneus).

Медиальная подкожная вена руки (v. basilica) проходит по передней поверхно­сти предплечья вблизи локтевого края вместе с медиальным кожным нервом предплечья (п. cutaneus antebrachii medialis), отходящим от медиального пучка плече­вого сплетения.

Промежуточная вена предплечья (v. intermedia antebrachii) встречается непос­тоянно, проходит посредине ладонной поверхности предплечья и вступает в лок­тевую ямку.

3. Поверхностная фасция (fascia superficialis)
выражена слабо, рыхло связана с собствен-

Рис. 2-46. Внешние ориентиры передней области пред­плечья. 1 - шиловидный отросток лучевой кости, 2 - лу­чевой сгибатель запястья, 3 - локтевая ямка, 4 - сухожи­лие двуглавой мышцы плеча, 5 - медиальная подкожная вена руки, 6 - промежуточная подкожная вена предплечья, 7 - длинная ладонная мышца, 8 - локтевой сгибатель за­пястья, 9 - проксимальная кожная складка запястья, 10 - дистальная кожная складка запястья. (Из: Кованое В.В., Тра­вин АЛ.

ной фасцией предплечья, что при травмах способствует отслойке поверхностных сло­ев от собственной фасции и образованию лоскутных ран.

4. Собственная фасция предплечья (fascia
antebrachii).

5. Мышцы передней области предплечья рас­
положены в четыре слоя.

Первый слой образован следующими мыш­цами (рис. 2-48).

Рис. 2-47. Поверхностные сосуды и нервы предплечья. 1 - ладонная ветвь срединного нерва, 2 - поверхностная ветвь лучевого нерва, 3 - плечелучевая мышца, 4 - лучевой сгибатель запястья, 5 - латеральный кожный нерв предпле­чье 6 - задний кожный нерв предплечья, 7 - фасция предплечья, 8 - медиальный кожный нерв предплечья, 9 - меди­альная подкожная вена руки, 10 - локтевой сгибатель запястья, 11 - поверхностный сгибатель пальцев, 12- длинная ладонная мышца, 13- ладонная ветвь локтевого нерва, 14- удерживатель сгибателей. (Из: Кованое В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)

Рис. 2-48. Первый слой мышц передней области пред­плечья. 1 -длинный сгибатель большого пальца, 2 - пле-челучевая мышца, 3 - поверхностный сгибатель пальцев, 4 -двуглавая мышца плеча, 5 - апоневроз двуглавой мыш­цы плеча, 6 - круглый пронатор, 7 - лучевой сгибатель за­пястья, 8 - длинная ладонная мышца, 9 - локтевой сгиба­тель запястья, 10- удерживатель сгибателей. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. I.)

♦ Плечелучевая мышца (т. brachioradialis) расположена у лучевого края предпле­чья, начинается в нижней трети плеча от латеральной межмышечной перего­родки плеча {septum intermusculare brachii

laterale) и прикрепляется длинным су­хожилием над шиловидным отростком лучевой кости {processus styloideus radii). Мышца сгибает предплечье, при этом происходит либо частичная супинация его (если кисть находилась в положе­нии пронации), либо, при сокращении мышцы, некоторая его пронация (если кисть супинирована). Другими слова­ми, при сокращении этой мышцы пред­плечье занимает среднее положение между пронацией и супинацией. Пле­челучевая мышца иннервируется луче­вым нервом (п. radialis).

♦ Круглый пронатор (т. pronator teres) на­чинается двумя головками: плечевой (caput humerale) от медиального надмы-щелка (epicondylus medialis) и локтевой {caput ulnare) от венечного отростка лок­тевой кости {processus coronoideus ulnae). Направляясь косо вниз и кнаружи, су­хожилие мышцы сгибает лучевую кость, к которой и прикрепляется. Мышца не только пронирует, но и сгибает пред­плечье. Круглый пронатор иннервиру­ется срединным нервом (п. medianus).

♦ Лучевой сгибатель запястья (т. flexor carpi radialis) начинается от медиально­го надмыщелка (epicondylus medialis) и в косом направлении пересекает предпле­чье. В средней трети предплечья мыш­ца превращается в сухожилие, прохо­дит своим сухожилием под удерживателем сгибателей (retinaculum flexorum) в лучевом запястном канале (canalis carpi radialis), расположенном в борозде кости-трапеции (os trapezium), и прикрепляется к основаниям II и III пястных костей. Мышца расположена в первом слое передней группы. Луче­вой сгибатель запястья иннервируется срединным нервом (п. medianus).

♦ Длинная ладонная мышца (т. palmaris longus) начинается также от медиального надмыщелка (epicondylus medialis), на­правляется вниз и тонким сухожилием проходит над удерживателем сгибателей (retinaculum flexorum), вплетается в ла­донный апоневроз (aponeurosis palmaris). Мышца иннервируется срединным не­рвом (п. medianus).

♦ Локтевой сгибатель запястья (т. flexor carpi ulnaris) начинается двумя голов-

ками: плечевой {caput humerale) от ме­диального надмышелка (epicondylus medialis) и локтевой {caput ulnare) от верхней трети задней поверхности лок­тевой кости. В средней трети предпле­чья мышца переходит в сухожилие, ко­торое прикрепляется к гороховидной кости (os pisiforme). Мышца иннерви-руется локтевым нервом (п. ulnaris). Во втором слое (рис. 2-49) расположен по­верхностный сгибатель пальцев {т. flexor digitorum superficialis). который начинает­ся двумя головками: плечелоктевой (caput humeroulnare) от медиального надмышел­ка (epicondylus medialis) и венечного отро­стка локтевой кости (processus coronoideus ulnae) и лучевой (caput radiale) от верхней трети передней поверхности лучевой кос­ти. Соединившись в средней трети пред­плечья, брюшко мышцы разделяется на четыре части, переходящие в четыре су­хожилия, которые далее под удерживате-лем сгибателей (retinaculum flexorum) че­рез канал запястья (canalis carpi) проходят на кисть. На уровне основания прокси­мальных фаланг каждое сухожилие делит­ся на две ножки и прикрепляется к осно­ванию средних фаланг. Мышца сгибает средние фаланги II-V пальцев. При изо­лированном повреждении сухожилия поверхностного сгибателя сгибание паль­ца не нарушается. Поверхностный сгиба­тель пальцев иннервируется срединным нервом (п. medianus). Второй слой мышц отделён от третьего глубокой пластинкой собственной фасции предплечья, которая разделяет переднее ложе предплечья на поверхностный и глубокий отделы. Третий слой мышц (рис. 2-50) образован глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца. ♦ Глубокий сгибатель пальцев начинается от лок­тевой кости и межкостной перепонки (membrana interossea). На середине пред­плечья мышца делится на четыре сухо­жилия, которые через канал запястья (canalis carpi) проходят на кисть, направ­ляются к пальцам, проникают между ножками поверхностного сгибателя и прикрепляются к основанию дисталь-ных фаланг II-V пальцев. Мышца сги­бает средние и дистальные фаланги

Рис. 2-49. Второй слой мышц передней области пред­плечья. 1 - квадратный пронатор, 2 - длинный сгибатель большого пальца, 3 - плечелучевая мышца, 4 - длинный лучевой разгибатель запястья, 5 - супинатор, 6 - поверх­ностный сгибатель пальцев, 7 - локтевой сгибатель запяс­тья. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972.-Т. I.)

II-V пальцев. При изолированном по­вреждении сухожилия глубокого сгиба­теля отсутствует сгибание дистальной фаланги, но возможно сгибание в про­ксимальном межфаланговом и пястно-

Рис. 2-50. Третий слой мышц передней области предпле­чья. 1 - квадратный пронатор, 2 - плечелучевая мышца, 3 - круглый пронатор, 4 - длинный лучевой разгибатель запястья, 5 - супинатор, 6 - длинный сгибатель большого пальца, 7 - глубокий сгибатель пальцев, 8 - локтевой сги­батель запястья. (Из: Кованое В.В., Травин А.А. Хирургичес­кая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)

фаланговом суставах. При повреждении сухожилий поверхностного и глубоко­го сгибателей пальцев невозможно сги­бание в межфаланговых суставах, но возможно сгибание в пястно-фаланго-

вом суставе за счет межкостных и чер­веобразных мышц. Две латеральные го­ловки глубокого сгибателя пальцев ин-нервируются срединным нервом (п. medianus), две медиальные головки - локтевым нервом (п. ulnaris). ♦ Длинный сгибатель большого пальца (т. flexor pollicis longus) начинается от на­ружного надмыщелка и ладонной по­верхности лучевой кости в верхней тре­ти предплечья. В нижней трети предплечья мышца переходит в сухожи­лие, проходящее через канал запястья (canalis carpi), и прикрепляется к осно­ванию дистальной фаланги I пальца. Мышца иннервируется срединным не­рвом (п. medianus).

Четвёртый слой мышц (рис. 2-51) обра-

зован квадратным пронатором (т. pronator quadratus), который начинается на ладонной поверхности локтевой кос­ти, идёт в поперечном направлении и прикрепляется к ладонной поверхности лучевой кости. Мышца пронирует пред­плечье, вращая лучевую кость вокруг локтевой. Квадратный пронатор иннер­вируется срединным нервом (п. medianus). Между мышцами третьего слоя и квадратным пронатором в ниж­ней трети предплечья на границе с за­пястьем расположено пространство Пи-рогова-Парома, куда может прорываться гной при тендовагинитах большого паль­ца и мизинца. 6. Лучевая (radius) и локтевая (ulna) кости, соединённые межкостной перепонкой пред­плечья (membrana interossea antebrachii).

ГЛУБОКИЕ СОСУДЫ И НЕРВЫ ПЕРЕДНЕЙ ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

1. Лучевая артерия (a. radialis) отходит от пле­чевой артерии в локтевой ямке, направля­ется в латеральный канал предплечья (canalis antebrachii lateralis; рис. 2-52), где проходит в сопровождении поверхностной ветви лучевого нерва (ramus superftcialis n. radialis).

Латеральный канал предплечья (canalis

antebrachii lateralis) расположен на дне лу­чевой борозды (sulcus radialis), проекция которой соответствует линии, соединяю-

щей наружный край сухожилия двуглавой мышцы с шиловидным отростком луче­вой кости.

Латеральный канал предплечья ограничен

медиально круглым пронатором {т. pronator teres) и лучевым сгибателем запя­стья {т. flexor carpi radialis), латерально - плечелучевой мышцей (т. brachioradialis), спереди - фасцией предплечья {fascia antebrachii), сзади - супинатором (т. supinator) в верхней трети предплечья, круглым пронатором (т. pronator teres) в средней трети предплечья, длинным сги­бателем большого пальца {т. flexor pollicis longus) в нижней трети предплечья.

2. Поверхностная ветвь лучевого нерва
{ramus superficialis n. radialis) в средней
трети предплечья сопровождает лучевую
артерию, в нижней трети предплечья от­
клоняется от лучевой артерии латераль­
но, проходит под сухожилием плечелуче­
вой мышцы и переходит на тыльную
поверхность предплечья, а далее прони­
кает на кисть, где иннервирует два с по­
ловиной пальца с лучевой стороны.

Локтевая артерия, отойдя от плечевой ар-

терии в локтевой ямке между головками круглого пронатора, отдаёт общую меж­костную артерию {a. interossea communis). Общая межкостная артерия между глубо­ким сгибателем пальцев и длинным сги­бателем большого пальца достигает меж­костной перепонки, где делится на две ветви: переднюю межкостную артерию и заднюю межкостную артерию.

♦ Передняя межкостная артерия {а. interossea anterior) расположена на пе­редней поверхности межкостной пере­понки. От передней межкостной арте­рии отходит артерия, сопровождающая срединный нерв {a. comitans n. mediani). В нижней трети предплечья передняя межкостная артерия проходит позади квадратного пронатора и через отвер­стие в межкостной перепонке проходит в заднее мышечное ложе. Передняя межкостная артерия имеет большое зна­чение для окольного кровообращения при перевязке лучевой и локтевой ар­терий.

♦ Задняя межкостная артерия {а. interossea posterior) уходит на тыл пред-

Рис. 2-51. Четвёртый слой мышц передней области пред­плечья. 1 - супинатор, 2 - круглый пронатор, 3 - межкос­тная перепонка, 4 - квадратный пронатор. (Из: Синельни­ков Р.Д. Атлас анатомии человека. - М., 1972. - Т. i.)

плечья через отверстие в межкостной

перепонке. Далее локтевая артерия проходит позади плечевой головки круглого пронатора и срединного нерва вниз и медиально, ло­жится в средней трети предплечья в ме­диальный канал предплечья {canalis antebrachii medialis; рис. 2-53), приближа­ясь к проходящему в канале локтевому нерву {п. ulnaris). Медиальный канал пред­плечья ограничен медиально локтевым сгибателем запястья {т. flexor carpi ulnaris), латерально - поверхностным сгибателем пальцев {т. flexor digitorum supeificialis) , спе-

Рис. 2-52. Латеральный канал предплечья. 1 - поверхностная ветвь лучевого нерва, 2 - длинный сгибатель большого пальца кисти, 3 - супинатор, 4 - плечелучевая мышца, 5 - лучевая артерия, 6 - круглый пронатор, 7 - лучевой сгиба­тель запястья. (Из: Кованое В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)

Рис. 2-53. Медиальный канал предплечья и его содержимое. 1 - срединный нерв, 2 - передний межкостный нерв, 3 - общая межкостная артерия, 4 - локтевой нерв, 5 - локтевая артерия, 6 - поверхностный сгибатель пальцев, 7 - локте­вой сгибатель запястья. (Из: Кованое В.В., Травин А.А. Хирургическая анатомия верхней конечности. - М., 1965.)

реди - собственной фасцией предплечья (fascia antebrachii), сзади - глубоким сги­бателем пальцев (т. flexor digitorum profundus). Локтевая артерия, кроме общей межкост­ной артерии, отдаёт на предплечье мы­шечные ветви.

4. Локтевой нерв (п. ulnaris) на предплечье
проходит между двумя головками локте­
вого сгибателя запястья (т. flexor carpi
ulnaris) и ложится в медиальный канал
предплечья (canalis antebrachii medialis), где
в средней трети предплечья к нему подхо­
дит локтевая артерия. В нижней трети
предплечья от локтевого нерва отходит
тыльная ветвь (ramus dorsalis n. ulnaris),
которая под сухожилием локтевого сгиба­
теля запястья огибает локтевую кость, про­
бодает фасцию предплечья и в подкожной
клетчатке выходит на тыл кисти, где ин-
нервирует два с половиной пальца с лок­
тевой стороны. Локтевой сосудисто-не­
рвный пучок по медиальному каналу
предплечья доходит до запястья и через
локтевой канал запястья (canalis carpi
ulnaris) проходит на кисть.

5. Срединный нерв (п. medianus; рис. 2-54)
проникает на предплечье между плечевой
и локтевой головками круглого пронатора
(т. pronator teres) и далее ложится строго
посредине предплечья между поверхност­
ным и глубоким сгибателями пальцев (тт.
flexor digitorum superficialis et flexor digitorum
profundus). От срединного нерва между го­
ловками круглого пронатора отходит пе­
редний межкостный нерв предплечья (п.
interosseus antebrachii anterior), который в со­
провождении одноимённых сосудов про­
ходит между глубоким сгибателем пальцев
и длинным сгибателем большого пальца
кисти, ложится на переднюю поверхность
межкостной перепонки и идёт вниз поза­
ди квадратного пронатора, отдавая ветви
к ближайшим мышцам. В нижней трети
предплечья срединный нерв латерально
огибает поверхностный сгибатель пальцев
(т. flexor digitorum superficialis) и на грани­
це с запястьем ложится между сухожилия­
ми лучевого сгибателя запястья (т. flexor
carpi radialis) латерально, поверхностного
сгибателя пальцев (т. flexor digitorum
superficialis) медиально, длинной ладонной
мышцы (т. palmaris longus) спереди и глу-

бокого сгибателя пальцев (т. flexor digitorum profundus) сзади. Далее срединный нерв вместе с сухожилиями трёх мышц (повер­хностного и глубокого сгибателей пальцев и длинного сгибателя большого пальца) проходит на кисть через канал запястья (canalis carpi).

Область покрыта тонкой и нежной кожей. В подкожной клетчатке лежат v. cephalica antebrachii (снаружи) и v. basilica antebrachii (кнутри) с их многочисленными ветвями, а также медиальный и латеральный кожные нервы предплечья. Следующий слой- поверхностная фасция. Собственная фасция предплечья, покрывая общим футляром предплечье, отдает отроги, разделяющие предплечье на три фасциальных ложа. Передняя и задняя лучевые межмышечные перегородки вместе с костями предплечья и межкостной мембраной ограничивают переднее и наружное ложе. Отрог собственной фасции, прикрепляясь к заднему краю локтевой кости, отделяет переднее фасциальное вместилище от заднего. Возникают три ложа: сгибателей кисти и пальцев, наружных разгибателей кисти, тыльных разгибателей кисти и пальцев.

Ложе сгибателей разделяется дополнительно фасциальной перегородкой, идущей параллельно межкостной мембране, на поверхностное и глубокое фасциальные вместилища. За собственной фасцией лежит первый слой мышц (снаружи внутрь) (рис. 168): m. brachioradialis, m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor carpi ulnaris. Во втором слое залегает m. flexor digitorum superficialis. В третьем слое, лежащем под глубоким листком фасции предплечья, снаружи располагается m. flexor pollicis longus, снутри - m. flexor digitorum profundus. Четвертый слой представлен m. pronator quadratus, который располагается на 2-З см выше шиловидных отростков и следует от локтевой к лучевой кости.

Рис. 168. Передняя поверхность и поперечные распилы предплечья. 1 - m. biceps brachii; 2 - а. и v. brachialis; 3 - n. medianus; 4 - n. ulnaris и a. collateralis ulnaris superior; 5 - m. brachialis; 6 - aponeurosis m. bicipitis; 7 - m. pronator teres; 8 - m. flexor carpi radialis; 9 - m. palmaris longus; 10 - m. flexor carpi ulnaris; 11 - m. flexor digitorum sublimis; 12 - а. и n. ulnaris; 13 - r. superficialis n. radialis; 14 - a. radialis; 15 - m. brachioradialis; 16 - общее начальное брюшко сгибателей; 17 - m. flexor digitorum profundus; 18 - m. pronator quadratus; 19 - m. flexor pollicis longus; 20 -r. profundus n. radialis; 21 - n. radialis; 22 - локтевая кость; 23 - m. anconeus; 24 - m. extensor carpi ulnaris; 25 - m. supinator; 26 - m. extensor digitorum; 27 - m. extensor carpi radialis brevis; 28 - m. extensor carpi radialis longus; 29 - m. extensor pollicis longus; 30 - m. extensor pollicis brevis; 31 - m. extensor digiti minimi; 32 - n. и vasa interossea posterior; 33 - m. abductor pollicis longus; 34 - m. flexor pollicis longus.

Между m. brachioradialis и m. flexor carpi radialis в лучевой борозде проходит лучевая артерия с двумя венами-спутницами. Кнаружи от артерии лежит поверхностная ветвь лучевого нерва, которая иннервирует m. brachioradialis и в нижней трети подходит под сухожилие плечелучевой мышцы, прободает фасцию и уходит на тыл предплечья, кисти, пальцев.

Между m. flexor carpi ulnaris и m. flexor digitorum superficialis в локтевой борозде располагается локтевая артерия с сопутствующими венами и кнутри от нее - локтевой нерв. Нерв иннервирует на предплечье локтевой сгибатель кисти и две прилегающие головки глубокого сгибателя пальцев (к IV и V пальцам).

Срединный нерв проникает между двумя головками круглого пронатора и направляется к средней линии предплечья, залегая вместе с a. mediana (ветвь локтевой артерии или а. interossea anterior) между поверхностным и глубоким сгибателем пальцев. Срединный нерв иннервирует все сгибатели кисти и пальцев, за исключением локтевого сгибателя и локтевой части глубокого сгибателя пальцев. В нижней трети предплечья срединный нерв выходит под фасцию в борозду, образованную сухожилиями лучевого сгибателя кисти (латерально) и поверхностного сгибателя пальцев (медиально).

В нижней трети предплечья в ложе сгибателей находится пространство Пирогова. Оно ограничено спереди глубоким сгибателем пальцев, сзади - квадратным пронатором с межкостной перегородкой и выполнено клетчаткой. Здесь развиваются глубокие флегмоны.

На межкостной перегородке располагается a. interossea anterior (ветвь общей межкостной артерии) вместе с сопровождающими венами и ветвью срединного нерва. Артерия посылает ветви к глубоким сгибателям, а также питает кости предплечья. Она обеспечивает коллатеральное кровообращение при перевязке лучевой или локтевой артерии.